县人民医院
患者十大安全目标及措施
目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
主控部门：医务部 护理部 支持协办部门：财务科 承办科室：临床科室、医技科室。
（一）相关管理制度 1.《患者身份识别制度》、《患者识别制度》、《佩戴腕带标识制度》、《住院患者身份信息更正规定》、《查对制度》、《入院、出院、转科制度》、《患者交接与登记制度》 2.目的：通过严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。
（二）正确识别患者身份的要求 1.腕带管理 （1）护理部制定我院实施腕带管理计划，明确现阶段至少在重症医学病房（ICU、CCU 等）、新生儿室、手术室、急诊科及住院病房的危急重症患者、意识障碍、行为障碍、语言及听力障碍患者、新生儿、婴幼儿、无法进行患者身份确认的无名患者及抢救、输血、沟通障碍、传染病、药物过敏等特殊患者等佩戴识别身份的腕带。
（2）明确全院患者推广使用腕带及使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”的具体时限。
（3）腕带标识清楚，需注明患者科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、过敏药物名称、血型等信息。利用腕带颜色区别不同人群、不同病情等特殊患者。明确全院无名氏患者腕带标识方法。
（4）佩戴腕带前需双人核对患者信息。腕带佩戴松紧适宜，保证皮肤完整无损伤、手部血运良好。患者出院时及时取下腕带。
2.识别方法 （1）院内所有场所至少同时使用两种患者身份识别方式，如“姓名+床号”、 “姓名+住院号”、“姓名+年龄”、“姓名+出生年月”，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。
（2）对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前诊疗活动时识别患者的一种必备的手段。
（3）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前诊疗活动时识别患者的一种必备的手段。
（4）在任何诊疗活动前，均由患者陈述自己的姓名，对于新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。
3.在以下情况必须严格执行查对制度，正确识别患者身份：
（1）在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前。
（2）临床科室、手术室、药房、血库、医技检查科室等任何与患者有关的诊疗活动。
（3）在交接患者的关键流程（尤其是急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间）中，有对患者（特别是产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间的患者）准确性识别的具体措施、交接程序与记录。
4.关键流程患者身份识别措施 （1）门诊挂号处：患者需填写挂号信息单或持有效证件（身份证、医保卡）挂号，确保第一手资料的准确性。
（2）入院患者身份核实要求：
1）所有类型患者身份（医保、市外医保、农合、自费、工伤等）入院前均须核对。
2)门诊入院患者由入院登记处负责核对，急诊入院患者由急诊护士核对，方能办理入院手续；因故未能当时进行身份核对（未带证件、病情重等），由门、急诊与收治病区当值护士进行书面交接。病区护士长督促患者在入院三日内提供身份核实相关证明到入院登记处核实。
5.发现患者“冒名顶替”时的处理 （1）科室发现患者“冒名顶替”者，科室主任或护士长要求患者提供有效证件，确认患者真实身份，发现科室主任或护士长通知住院登记处更改患者电脑基本信息（姓名、年龄、性别、住址等），住院登记处完成信息变更后，通知科室医护人员，患者信息变更单随同病历存档。
（2）若患者不配合更改信息，由科室主任、护士长告知风险并劝其办理出院。以“冒名”者身份的资料进行归档病案。
（三）监控
1.相关职能部门（医务部、护理部）定期检查，督导落实，持续改进。
2.质控办每月收集监控指标，统计分析，动态监测执行情况，不断采取有效措施，持续完善。
目标二：建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱 主控部门：医务部、护理部 支持协办部门：科教信息科 承办科室：临床科室、医技科室 （一）相关管理制度 1.《医嘱制度》、《执行医嘱制度》、《抢救工作制度》、《危重患者抢救制度》、《抢救制度》、《危急值报告制度》。
2.目的：建立医务人员之间的有效沟通程序，确保在紧急、特殊情况下对患者做出正确的处置，以减少在信息传递过程中的差错。
（二）口头医嘱执行管理规定 1.医院原则上不主张使用口头医嘱，仅在患者病情紧急需立即处理和抢救时才允许执行医师口头医嘱。
2.执行口头医嘱时要求：
（1）医师下达口头医嘱后，执行护士应立即复述口头医嘱内容；如用药需经双人核对，执行前再次复述，得到医师确认后方可执行。
（2)口头医嘱执行后记录至《护理记录单》中。
（3)执行护士保留空安瓿至抢救结束后，再次核对确保无误后方可弃去。
（4)医生于抢救结束后立即补开口头医嘱。
（三）处理非书面的患者“危急值”的管理 1.医务部进一步规范门急诊、住院科室患者“危急值”管理方案，尤其是进一步明确门诊病人“危急值”处理制度及流程。
2.临床辅助检查科室向病区电话通知患者相关检查的“危急值”，科室医生、护士接到通知后，必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，口头复述，得到对方的确认后，登记在科室《危急值登记本》中。并及时报告主管医生或值班医生，并做好记录。
3.主管医生或值班医生接获危急值后，及时根据危急值的临床意义，开出医嘱，对患者采取有效措施进行处理，并及时在病程中记录。
4.检查（验）科室须及时通过网络向临床科室发出危急值报告，信息系统有醒目的提示，自动识别、提示危急值。
（四）KPI 值（关键绩效指标）
1.医嘱、处方合格率≥95% 计算公式：
医嘱、处方合格率=医嘱、处方抽查合格数/医嘱、处方抽查例数×100% 2.抢救医嘱规范执行率=100% 计算公式：
抢救医嘱规范执行率= 抢救医嘱规范执行例数/每月抽查抢救医嘱例数×100% 3.危急值分析率≥90% 计算公式：
危急值分析率= 实际病程分析病例数/每月抽查危急值报告病例数×100% （五）实施与监测 1.特殊情况下医嘱的正确执行从两个方面检查：抢救医嘱的规范执行情况和危急值正确处理与分析、记录情况。
2.活动期间抽查内、外科病历各 30 份，从上述两个方面检查，抢救医嘱的规范执行和危急值正确处理与分析、记录情况。
目标三：严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 主控部门：医务部、护理部 承办科室：手术室、手术科室
（一）相关管理制度 1.《手术准入制度》、《重大手术报告审批制度》、《手术分级管理制度》、《手术审批分级制度》、《术前必备医疗文书制度》、《术前讨论制度》、《围术期管理制度》、《手术安全核查与手术风险评估制度》、《手术部位识别标识制度》 2.定义：手术安全核查，是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方分别在麻醉实施前、手术切皮前和患者离开前，同时对患者身份和手术部位等内容进行确认的工作。
（二）外科术前核查 1.手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识（腕带）以便核查。
2.病区责任医师、责任护士——确定患者的术前讨论与各项病史记录、知情同意、化学/影像检查资料、特别要求的仪器或植入物等准备工作已经全部完成。病区术前核查内容严格按《外科手术交接记录单》进行逐项核对并签名。
3.外科手术医师――根据专科手术方式确定手术部位，并在手术部位切皮处做体表标记，主动邀请患者参与认定，避免错误的患者、错误的部位、实施错误的手术。体表标记需在手术铺巾时仍然清晰可见。
（三）外科手术患者交接核查 1.病区：手术室工作人员到病区接患者时，与科室护士共同确认手术前准备完成情况及记录，所需必要的文件资料、物品、药品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）是否备妥。并按《外科手术交接记录单》进行逐项核对并签名。
2.麻醉准备间：麻醉护士与麻醉医师使用两种身份识别方式确认患者身份，手术方式，并与当日手术安排表核对无误后方可执行术前麻醉准备。
3.手术间：麻醉护士与巡回护士使用两种身份识别方式确认患者身份，核对手术方式、手术部位、基本情况。
（四）实施“暂停”查对程序 1.患者进入手术间后，在手术、麻醉开始实施前时刻，手术确认由麻醉医师主持，外科医师、麻醉师、巡回护士三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》，最后确认无误方可实施手术。实施手术确认的步骤如下：
（1）麻醉实施前，由手术医师、麻醉医师、手术室护士按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术
方式、手术部位与标识、知情同意、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通路建立、过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其它内容。
（2）手术开始前：三方共同核对患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术室护士陈述手术物品及仪器准备情况。
（3）患者手术结束前，三方共同检查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式、术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、各种引流管道，确认患者去向等。
2.由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方检查确认后分别签名。
3.手术确认必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
（五）KPI 值（关键绩效指标）
1.术前准备执行率=100% 计算公式：
术前准备执行率=术前准备落实例数/抽查手术病人例数×100% 2.手术标记（涉及双侧、多重结构、多平面）执行率=100% 计算公式：
手术标记（涉及双侧、多重结构、多平面）执行率=手术标记合格例数/抽查手术例数×100% 3.手术核查、手术风险评估执行率=100% 计算公式：
手术核查、手术风险评估执行率= 手术患者安全核查合格人次/同期出院手术患者人次×100%
（六）实施与监测 1.所有手术病人入手术室时应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
2.手术安全核查表格应按核查制度适时填写并签字。
3.外科术前、术中、术后确保每一例患者的手术核查制度落实。
目标四：严格执行“手卫生”规范，落实医院感染控制的基本要求
主控部门：院感办 支持协办部门：总务科、设备科、药剂科 承办科室：全院各部门、各科室 （一）相关管理制度 1.《手卫生管理制度》、《医护人员手部卫生实施规范》。
2.定义：
手卫生：医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。
卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。
外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。
（二）KPI 值
1.全员洗手依从性≥95% 计算公式：
全员洗手依从性=观察期间规范执行手卫生的次数/观察期间执行操作的总次数×100% 2.医务人员洗手正确率≥95% 计算公式：
医务人员洗手正确率=医务人员正确洗手例数/抽查医务人员洗手例数×100% （三）实施与监测 1.随机目测法：每月抽查重点科室（口腔科/手术室）各 10 个操作，并根据 KPI 公式计算出洗手依从性。
2.随机手部采样监测：每月全院随机手部采样，以结果监测为导向提高洗手依从性。（采样科室覆盖全院各科室）
（四）培训 1.对象：全院员工 2.培训形式：讲授、视频 3.效果：全院人员掌握手卫生指征、洗手六步法等。
目标五：规范特殊药物的管理，提高用药安全 主控部门：医务部、药剂科 承办科室：临床科室、医技科室 （一）相关管理制度
1.特殊药品管理—《医疗用毒性药品管理制度》、《化学危险品管理制度》、《麻醉、精神药品使用管理制度》、《麻、精药品三级管理制度》、《麻、精药品“五专”管理制度》、《放射性药品贮存及管理制度》、《放射性药品采购、使用、登记制度》、《放射性药物管理规定》。
2.高浓度电解质、化疗药物、易混淆药品管理—《抗肿瘤药物安全给药管理制度》、《抗肿瘤药物防护管理制度》。
3.病区药品管理—《住院患者自备药品管理规定》、 《病区物品、器械、药品管理制度》、 《科室急救和备用药品管理制度》、《病房药品管理制度》。
4.用药管理—《执行医嘱制度》、《给药制度》、《用药观察制度》、《用药不良反应的观察制度》、《输液管理制度》、《药品不良反应监测和药害事件监测报告制度》、《输注药物安全管理制度》、《用药后观察制度》、《重点药物观察制度》。
5.目的：保障患者用药安全包括从药品采购、储存、处方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药师、医师、护师等多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少不良反应。
（二）管理措施 1.组织管理 （1）成立药事管理与药物治疗学委员会，监测与保障医院库存药品的及时供应（普通用药、非库存用药、急救用药）；监管与调整用药目录；药物的临床使用及不良反应监测等。
（2）采购管理：设立药品库存下限，保证正常用药供应，随时可得；抢救用药保证快速、恰当到位。
（3）药库严格按照《医院药品管理制度》中的《药品入库验收制度》对药品进行验收，合格药品方可入库。
（4）药房接到厂商或政府的召回通知后，即通知各科室封存待召回药品，各科室立即停止使用药品，封存，退回药房统一处理。
2.药品库存管理 （1）病区药柜内的注射药、内服药与外用药分开、定位存放，设定科室的备用基数，贵重药品、特殊药品上锁管理。定期核查，班班交接。药品使用后及时补充，发生损坏或近效期及时更换。
（2）依据《医院药品管理制度》中的《药品贮存和效期管理制度》，保证安全、清洁的存放环境。
（3）恰当标签与储存，防止混淆、差错，降低误用的风险：
1）药品标签包括内服药标签、外用药标签、针剂有效期、片剂批号及有效期标签等。
2）药品定位存放，并有相应内容的打印标签。
3）药品标签应保持字迹清楚，整洁干净，如有污损应即时更换。
3.相似药品管理 相似药品包括品名相似、包装相似、片型外观相似、成分相同规格不同、成分相同厂家不同等五大类，可采取以下措施防止误用：
（1）对一些易混淆的药品，如通用名相同生产厂家不同、同一生产厂家规格不同、通用名相同规格不同等药物可在电脑系统中进行标记，标记不得用作其它用途。
（2）药房对相似的药品应在药品储存处贴上警示标识并尽可能分开存放，提醒药师发药时注意。
（3）为了临床科室区分片型相似的药品，药房不定期为临床科室提供相似药品的图片和外形的文字特征。
（4）药房对新进的药品包装、外形以公告的形式告知临床科室。
（5）实行单剂量摆药。
4.冰箱药品管理 （1）药品冰箱正常温度：2～8°C，使用高低温度计，监测每日最高与最低温度，每日检查冰箱温度并记录。一旦冰箱温度超过正常范围，即可及时发现与处理，保证药品质量。
（2）开启药品的保存：需注明开启日期、有效日期。
（3）定期清洁药柜和冰箱，使药品保存在清洁的环境中。
5.麻醉/精神药品管理 （1）专柜上锁存放。药房以外的区域，根据各科室《病区药品库存表》确定；限量存放。
（2）严格按照《医院药品管理制度》中的《麻醉药品、精神药品管理制度》，实行五专管理：专人负责、专用处方、专柜加锁、专用账册、专册登记。
（3）药品数量、批号与电脑一致，处方编号、使用状态与电脑一致，专柜中放有药品、处方使用记录。
6.高危药品的管理 （1）定义 高危险药品是指药理作用显著且迅速、使用不当易导致危害人体的药品。高危险药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及胰岛素制剂等，具体品种如下：
1）高浓度电解质：10%氯化钾、25%硫酸镁注射液、10%氯化钠注射液、10%葡萄糖酸钙注射液。
2）肌松药：罗库溴铵、顺苯阿曲库溴铵。
3）其他：胰岛素制剂。
（2）管理总则 1）药房应设置高危险药品专门的存放药架，不得与其他混合存放。高危险药品存放药架应标识醒目，设置明显警示标识以示提醒。
2）高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。高危险药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。
3）加强高危险药品的效期管理。保持先进先出，保持安全有效。
4）所有处方或用药医嘱在执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。
5）在开具有执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。
6）进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。
7）病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。
8）药师应定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员，为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。
9）新引进高危险药品要经过充分论证，引进后要及时将药品信息告知临床，促进临床合理应用。（新药信息）
10）高危药品管理的人员资格，必须是执业医师、执业护士、药师。
（3）高浓度电解质的管理 1）10%氯化钾注射液应单独存放，存放区域贴红色醒目标签。病区限量存放。
2）开具医嘱时应注明输液速度；配药、给药前实行双人核查；确认患者身份、药名、剂量、输液时间、方法。
3）使用输液泵时，核查浓度计算、输液泵速度和导管连接的正确性，核查完毕后双人签字；用药过程中严密监测各项生理指标。
（4）胰岛素的管理 1）不同种类胰岛素规范放置，标签清晰。
2）配药、给药前实行双人核查制度，使用胰岛素泵时，核查浓度计算、输液泵速度和导管连接的正确性，核查完毕后双人签字。
（三）医嘱执行 1.医师依据《医院用药管理制度》中的《处方、医嘱管理制度》开出处方、医嘱，开具时需注意配伍禁忌。
2.护士核对医嘱并签字，依据《医院用药管理制度》中的《医嘱给药制度》、《输注药物安全和配伍禁忌管理制度》完成药品的配发，保证正确的剂量、正确的时间、正确的患者。
（四）用药监测 1.药物使用效果的监测：使用药物后，需监测患者的用药情况，评价药物对患者症状或疾病的作用、效果、调整剂量或剂型。
2.药物不良反应的监测：依据《医院用药管理制度》中的《用药观察制度》，注意观察患者有无发生输液反应、药物不良反应，一旦发生及时处理并按规定登记上报。
3.用药差错的监测：医务人员应监测药物使用环节中的差错信息，建立差错报告，统计差错类型，分析差错原因，改进差错环节，降低差错风险。
（五）用药咨询 药师为医护人员、患者提供合理用药的方法及不良反应的咨询服务指导。
（六）实施与监测 1.药品入库验收抽检率为 10﹪，检查《入库验收单》。
2.麻醉药品、一类精神药品入库验收抽查率 100﹪，检查《麻醉药品、一类精神药品验收记录》。
3.药库向医务部上报监控的 K P I 和监控情况。
4.医务部监控：
医务部检查药剂科的检查情况，并随机抽查。
（七）KPI（关键绩效指标）值 1.普通药品抽查率 ≥10﹪ 计算公式：
普通药品抽查率= 检查药品数量/购进药品数量×100﹪ 2.麻醉药品、一类精神药品入库验收检查率=100﹪ 计算公式：
麻醉药品、一类精神药品抽检率= 检查麻醉、一类精神药品数量/购进麻醉、一类精神药品总数量×100﹪ 3.冰箱温度合格率=100% 计算公式：
冰箱温度合格率= 温度记录合格的科室数/检查科室总数×100﹪ 4.效期药品管理合格率=100﹪ 计算公式：
效期药品管理合格率= 药品效期管理合格科室数/抽查科室总数×100﹪
5.药房高危药品管理合格率 =100﹪ 计算公式：
高危药品管理合格率= 高危药品管理合格品种数/高危药品总品种数×100﹪
目标六：建立临床 “危急值”报告制度 主控部门：医务部 协办部门：科教信息科
承办科室：医技科室、临床科室 （一）相关管理制度 1.《“危急值”报告制度》。
2.定义：危急值：所谓检查“危急值”即当这种检查结果出现时，说明患者可能正处于危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。“危急值”是表示危及生命的检查结果。
在“危急值”临床实际应用过程中，不同性质的医院有不同的危急值。同时，由于检验样本的分析前段并不都能由临床实验室所控制，有时出现的“危急值”并不是患者的实际检验结果，患者并无相应危急症状。
每年经实验室与临床医生商讨，对于某些重要检验项目的“危急值”指标进行评估和修改并写入作业指导书，并正式公布。
（二）临床检查中危急值的处理 1.当出现危急值时，应立即复查：（1）检查室内质控是否在控，操作是否正确，仪器传输是否有误，确认样本状态（如无凝块或无凝固，无溶血等），确认样本采集是否符合要求；（2）询问医生该结果是否与病情相符；（3）必要时通知临床科室重新采集样本进行检测。
2.在确认仪器设备、试剂、样本等正常的情况下，若复查结果与第一次结果吻合，各专业检查室应本着急中之急，重中之重的原则，尽快发出报告，及时电话通知临床，并在《危急值结果登记本》上详细记录，记录检查日期、患者姓名、病案号、科室床号、检查项目、检查结果、复查结
果、科室联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。电话报告给科室，并有记录。临床医生接到电话后首先考虑两点：一是该结果是否与临床症状相符；二是如果临床症状不符，样本的留取是否有问题，如需要则重留样本，进行复查。
（三）KPI 值 1.危急值报告登记合格率 = 100% 计算公式：
危急值报告登记合格率= 实际危急值报告合格例次/同期危急值人次×100% 2.危急值处理及时率 ≥90% 计算公式：
危急值处理及时率= 报告15分钟内处理的例次/同期危急值报告例次×100%
3.监控方式：
（1）危急值报告登记合格率为 100%，抽查《危急值登记本》。
（2）危急值处理及时率为 90%，抽查《危急值登记本》及相关病历。
（3）医务部每月监控危急值 KPI。
（四）培训 1.对象：医技科室全体人员 2.培训形式：讲授；演示 3.效果：全体人员掌握危急值标准；处理方法及监控方法。
4.需要各临床科室配合：
（1）电话报告临床科室时，需要告知接电话者的姓名。
（2）临床接到电话后要及时处理，并在“住院医生工作站”危急值窗口填写处理意见。
目标七：防范与减少患者跌倒、坠床事件的发生 主控部门：护理部
支持部门：医务部、总务科、设备科 承办科室：全院各科室 （一）相关管理制度 1.《跌倒/坠床管理制度》、《约束带使用管理制度》。
2.定义：
（1）高危跌倒/坠床人群：住院患者经跌倒/坠床风险因子评估，总分>5 分为跌倒/坠床高危病人，需加强防护措施。
（2）默认高危跌倒/坠床人群：凡入住 ICU、CCU 及年龄≤10 岁住院儿童，皆为高危跌倒/坠床患者。
（3）以下属于跌倒/坠床风险高危人群 1）年龄≥65 岁 2）双目失明、白内障、青光眼、色盲等视觉异常疾病 3）躁狂、重度抑郁等精神异常疾病 4）六个月内有晕厥、黑朦、跌倒史或需要他人、物品协助 5）认知异常或智力低下，无法知晓或无法表达 6）使用镇静药物、抗心律失常、扩管、利尿、降压、降糖、抗凝等药物
（二）管理措施 1.入院患者常规进行跌倒/坠床风险评估 2. 跌倒/坠床风险高危人群，床头、腕带或病人身上明显的地方要挂“防跌倒/坠床”牌 3.儿科患者(≤10 岁)均为跌倒/坠床风险高危人群，无须行安全评分，病房内需设警示牌。
4.对于跌倒/坠床高危人群要进行安全宣教，特殊病人每班交接，值班护士对此类病人加强巡视。
5.年龄≥65 岁者，晚间慎用镇静安眠药，使用安定、思诺思等镇静安眠药物时，要加强患者意识及活动的观察，并加强药物宣教。
6.保持病人活动区域光线明亮，干燥清洁无障碍物，发现水渍及时清理，清洁工清洁地面时放置醒目的防跌倒提示牌。
7.易跌倒/坠床人群：要求家属陪同。
8.病人晚间睡前督促大小便，减少夜间反复起床次数，减少跌倒/坠床风险。
9.患者发生跌倒/坠床后及时评估伤情并报医生处理，认真观察病情变化，并做好记录，防止意外事件发生。
（三）发生跌倒/坠床上报流程 1. 跌倒/坠床事件发生后及时上报科室护士长，相关科室口头汇报护理部，特殊情况需即刻汇报。
2.患者跌倒/坠床事件发生 6 小时内，填写“不良事件上报表”，交至护理部，跟踪措施是否落实。
3.当事件引起冲突、纠纷隐患，需报告医务沟通办。
（四）患者跌倒/坠床伤情认定制度 1.患者一旦发生跌倒/坠床，发现者应立即通知值班医生。
2.值班医生接到报告立即评估患者，评估生命体征、神志意识、肢体活动度、有无外伤指征。
3.据评估情况选择适宜的辅助检查，必要时上报上级医生协助诊疗，或申请急会诊确定伤情程度。
4.伤情一经确定，根据伤情程度选择合适有效的治疗措施，严密观察病情变化，必要时转科、转院治疗。
（五）KPI 值 1.住院患者跌倒/坠床事件发生率= 住院患者发生跌倒/坠床事件总人次/出院人次×100% 2.急诊患者跌倒/坠床发生率= 急诊患者跌倒/坠床事件总人次/急诊总人次×100% 3.高危患者入院时跌倒/坠床的风险评估率 100%。
4.患者跌倒/坠床报告处置流程知晓率≥95%。
（六）实施与监测 护理部每月抽查各护理单元跌倒/坠床 KPI 值，分析原因、不断完善护理措施。
（七）培训 1.培训对象：护士、医生、护工。
2.培训形式：讲课、演示
3.培训效果：
（1）护士掌握跌倒/坠床风险评估及防范措施； （2）护士掌握跌倒/坠床事件上报，监控管理制度； （3）全院人员参与对高危患者的安全管理。
（八）需配合部门 1.医疗：病情评估与宣教；在医患沟通上注明，患者为跌倒/坠床高危人群需留陪，请家属签名，医嘱开注“留陪”。
2.总务科、设备科 1）总务科、设备科定期检查各科室平车、床等仪器设备的功能。
2）卫生间、照明设施、病床等的维修工作须在 24h 内完成。
3）维修完的设备勿遗留在病区。
4）保证病区地面无明显水渍。地面清洁拖地时工具不应太湿，并放置警示牌，避免人群流动频繁时段，保障通道通畅，应告知病人不要下床活动，以防跌倒。
3. 患者院内检查时，选用合适的工具，必要时有医护人员陪同送检。
目标八：防范与减少患者压疮发生 主控部门：护理部 承办科室：各护理单元 （一）相关知识 1.定义 压疮：身体局部组织长期受压，血液循环障碍等，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损及坏死。
2.分类：
（1）压疮按性质分类：
1）难免性压疮：由于患者病情危重，或治疗条件约束等原因，各种护理措施均落实而发生难以避免的皮肤问题（包括病情难免压疮、手术难免压疮）。
2）非难免性压疮：由于护理不当导致病人出现皮肤压疮。
（2）压疮按来源分类：
1）外院带入压疮，入院前患者身体受压部位已经发生的压疮。
2）院内发生压疮，病人在住院期间发生的压疮，包括难免性压疮和非难免性压疮。
3.预防措施：
（1）每班严格床边交接皮肤。
（2）每 2 小时协助患者翻身更换体位。
（3）必要时使用气垫床。
（4）受压处及骨隆凸处垫软枕。
（5）保持患者皮肤清洁、干燥。
（6）防止病人滑动形成摩擦力和剪切力。
（7）给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。
（8）为皮肤高危患者及家属进行压疮预防的知识宣教。
（二）相关管理制度 1.压疮报告制度
（1）凡带入压疮、发生压疮，科室填写《压疮上报表》24h 内上报护理部。
（2）节假日发生压疮、带入压疮者 24h 内报护士长，然后上报护理部。
（3）对于皮肤存在高危因素的病人，科室应按照《压疮评估表》进行逐项评分，并给予相应护理措施。
（4）对疑难或有争议的皮肤问题，科室及时上报护理部，并由护理部组织讨论后再给予定性。
2.压疮监控制度 （1）所有新入、转入、转科、大手术及“压疮高危的患者”，在入院时应进行皮肤检查及压疮风险评估。
（2）对带入压疮、发生压疮、压疮高危患者，科室护士长须亲自指导皮肤护理措施，督促检查措施落实情况，如有异常应上报护理部。
（3）对上报护理部的皮肤问题，护理部应到相关科室，检查皮肤情况是否属实，并提出建议及措施。并再次跟踪检查压疮的护理落实及皮肤进展情况。
（4）科室压疮病人，如皮肤问题有进展、恶化需要及时通知护理部。
（5）护理记录及时体现护理措施。
（6）护理部定期对皮肤高危病人进行抽查，护理措施落实的情况。
（三）KPI 值 1.住院患者压疮发生率 0。
2.带入压疮上报率=100%。
目标九：主动上报医疗安全（不良）事件 主控部门：质控办 支持协办部门：各相关职能部门 承办科室：全院各科室 （一）定义 医疗安全（不良）事件（medical adverse event）：是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。（酒疯子、医闹）（科室椅子、病床未定期维修）
（二）管理措施 1.医院鼓励员工积极主动呈报医疗安全不良事件，遵循重在对事件根本原因的分析改进，而非对当事人惩罚处理的原则，保证医院质量持续提高，促进患者安全。
2.报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
3.根据医疗安全不良事件的严重程度，划分以下四个等级。
（1）Ⅰ级事件（警告事件）：
1)非预期发生的死亡； 2)非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失； 3)错误的手术（部位、术式、患者）； 4)严重的输血反应；
5)严重的药物不良反应； 6)严重的用药错误； 7)手术前后诊断明显不符； 8)中度、重度麻醉和镇静使用过程中的不良事件或不良反应；
9)其它意外事件如感染性疾病的爆发。
（2）Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
（3）
Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事件，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
（4）Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实，也称为近似错误。
4.医疗安全不良事件的类别与标准 （1）医疗安全不良事件的类别 1) 病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。
2) 不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。
3) 意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。
4) 辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。
5) 手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。
6) 医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。
7) 功检放检查：包括复核检查发现无疗效，甚至发生与疗效相反的异常医疗信息。
8) 其他事件。
（2）医疗安全不良事件分类 包括医疗不良事件、护理不良事件、感染不良事件、药品不良事件、器械不良事件、设施不良事件、服务及行风不良事件、安全不良事件。
5.医疗安全不良事件的呈报流程 （1）不良事件的呈报流程：
1) 当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求 24～48h 内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话报告相关职能科室，由主管职能科室核实结果后，再上报分管院领导。
2) 职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。
3) 涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。
4) 以上处理结果填写《医疗（安全）不良事件报告表》最后统一报相关职能科室，分析统计后定期报质控办。
5）质控办每季度对全院不良事件进行汇总、分析，提出整改措施，跟踪验证整改落实情况，达到避免或减少类似不良事件发生的目的。每年将典型的有建设性的案例汇总后，组织全院职工集中学习，促进医院工作质量的提高与持续改进。
（2）医疗安全不良事件现场处理原则：
1）及时报告：对管理范围之内意外事件一旦发生，当事人应及时报告，对隐瞒不报的情况一旦查实应从重处罚。
2）及时补救：对发生的意外事件应当机立断，及时补救，将可能造成的损害或损失降低到最低限度；发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本以备鉴定。保存与病例有关的客观资料，清晰简单地记录文件与病例，如日期、时间、事件发生先后顺序、给药情况等。及时为患者或家属提供相关信息，并给予心理安抚。
3）调查分析：医院相关领导亲临现场，调查相关情况，收集与事件相关的资料。对发生的管理范围之内的意外事件都应该进行调查分析，不放过任何隐患因素。
4）质量改进：科室/部门负责人、科主任、医务部或护理部等相关职能部门需调查、了解事件经过，写明意外事件经过，初步判定事件性质。尽快确定事件的起因，提出修改意见以预防此类事件再次发生，必要时提交医院安全与质量管理委员会讨论改进措施。
5）客观公正：对意外事件及相关责任人的分析处理应尽可能做到客观公正，对事不对人。
6）协调一致：在意外事件处理过程中要协调一致，服从领导安排，向患者、家属、媒体介绍情况时应协调一致，避免被误解、误传而造成更大的损失。当事人或知情者不得与差错事故无关人员讨论发生的事情。
（3）医疗安全不良事件的分析 1）所有上报定性的不良事件，各科室均应及时登记。
2）科室将不良事件登记在《科室不良事件登记本》上。
3）各科室/部门均应及时对所定性的不良事件进行质量安全讨论，制定改进措施。重大意外事件、Ⅰ、Ⅱ级事件≤1 小时完成，Ⅲ级事件≤2 天完成。
4）相关职能部门将每季度呈报的不良事件进行汇总分析，报质控办，质控办可随时跟踪查阅各科室的上报情况。
（4）鼓励机制 医院根据主动上报的不良事件的汇总数据，对积极上报相应职能部门，确认符合上报要求，并有改善价值与效果的事件，医院给予相应的表扬与奖励政策。
（三）KPI 值 不良事件年报告例数≥20 件/每百张床位 目标十：鼓励患者参与医疗安全活动，提高患者对医疗服务质量和安全的满意度 主控部门：医务部、护理部
承办科室：临床科室、医技科室 （一）相关管理制度：《患者参与医疗安全管理的规定》 （二）管理措施 1.凡患者就诊或入院时，告知患者为保证医疗服务质量与安全，须提供真实病史及真实信息资料。
2.根据患者的不同疾病，医院为患者及家属提供相关的健康教育，以帮助患者及家属了解相关疾病的预防、保健、健康知识，主动配合医疗、护理。
3.患者入院时由主管医师告知患者（必要时告知家属）诊断、检查、治疗的总体情况，征得患者或家属的认同，主动邀请患者参与医疗安全管理，在为患者选择治疗方案时，充分告知患者及家属手术治疗及药物治疗的利弊及风险，让患者及家属充分理解并参与选择合适诊疗方案，并有书面记录。在以下情况尤其要尊重患者的知情同意权，并有书面签署的同意书存入病历。包括手术、麻醉、输血类；有创检查、治疗类（深静脉/动脉置管、气管插管、纤维支气管镜检、电复律等）；病情告知类（病危病重通知书、入住监护病房、谈话记录等）；特殊用药类（欣维宁、华法令、胺碘酮等）、特殊费用类（医保农合自费项目等）。
4.出院后科室按患者病情的不同情况，对患者进行不同频次的随访，了解患者的康复、服药、复查情况，并嘱咐患者按医嘱服药，定期复查。
5.医院设意见箱、公布投诉方式及途径、投诉电话，党办、沟通办对投诉事件及时记录，月底查看并分析。
（三）实施与监测
护理部、医务部定期抽查措施落实情况。