泌尿系结石合并发肾绞痛是泌尿系统的常见病 ， 对于妊娠期妇女 ， 肾绞痛的发作不仅会给孕妇带来痛苦 ， 而且会因处理不当危及胎儿健康及生命。 2009 年 2 月～ 2013 年 6 月 ， 本院泌尿外科共诊治 72 例肾绞痛孕妇 ， 效果满意 ， 现将护理体会报告如下 1 临床资料 本组72例，年龄22～35岁。初诊时妊娠时间5～36周，平均20周。结石位于左侧40例，右侧32例。全部有镜下血尿，尿白细胞+～+ +16例，肉眼血尿26例。合并尿路刺激症状20例，轻度发热6例。阴道流血4例。均有不同程度的肾区叩击痛。B超均提示轻至中度积水，患侧输尿管扩张，发现结石50例，未见结石22例。 所有患者常规黄体酮20 mg肌肉注射2次/d ，大量输液以增加尿量，部分患者舌下含化心痛定10 mg。以上治疗疼痛不能缓解者，给予盐酸哌替啶注射液50 mg +硫酸阿托品0. 5 mg肌肉注射。呕吐者可给予肌注胃复安10 mg ，发热及尿白细胞阳性者给予青霉素类或头孢菌素类抗感染治疗 。阴道流血者予绝对卧床 ， 并予25 % 硫酸镁注射液 20 mL 加入 5 % 葡萄糖 500mL 中静滴 1 次 / d ， 至症状好转。其中疼痛反复发作，症状不能缓解者行膀胱镜下放置双J管5例 ， 术后多饮水 ， 应用抗生素预防感染 ， 至分娩后复查 ， 并行体外冲击波碎石（ESWL）， 口服排石药 ， 拔除双 J 管。 结果 ： 72 例孕妇中 ， 疼痛等症状均缓解 ， 均顺利度过围产期 ， 足月顺产或剖腹产。分娩后复查 B 超及尿路平片（KUB）+ 静脉性尿路造影（IV P）检查 ， 54 例结石已排出 ， 余 18 例行 ESWL治愈。 2 护 理 2. 1 心理护理 妊娠期合并输尿管结石临床比较少见 ， 发生率 0. 04 % ～ 0. 50 %[1]。妊娠期间肾血流量及肾小球滤过率均增加 ， 在代谢方面会发生高尿酸尿、高钙尿、尿液滞流、相对脱水及泌尿系感染等，这都会增加泌尿系结石的发生率。同时由于孕激素的影响，妊娠中期即出现肾盂及输尿管轻度扩张，输尿管增粗，蠕动减弱，尿流变慢，以及增大子宫的压迫亦不利于结石排出。如果本身有肾结石病史，妊娠期间极易落入输尿管，形成梗阻或刺激肾盂和输尿管，使其平滑肌痉挛而出现肾绞痛。梗阻时肾盂内压力增高，刺激前列腺素E的释放增多，从而肾血流量进一步增加，排尿和肾内压增高加剧疼痛发作。妊娠期间肾绞痛可伴有其他症状如恶心、呕吐，尿路刺激症和发热，少数可出现先兆流产表现[2]此类患者由于肾绞痛本身产生紧张、恐惧，同时又担心肾绞痛的诊治是否影响胎儿的健康对此类患者，要从多方面入手对其实施心理疏导：首先要当好患者的忠实听众，让患者倾诉心中的恐惧和担心 ， 以减轻心理压力 ， 保持情绪稳定 ; 详细讲解疾病的有关知识及治疗过程 ， 使患者克服恐惧心理 ， 树立战胜疾病的信心[3]; 给患者讲解成功的病例 ， 如条件许可可以请患者现身说法。实践证明，积极的心理疏导能使患者提高痛阈 ， 减轻对药物的依赖。 2. 2 药物治疗的护理 由于大部分尿路结石孕期可以排出 ， 故应首先考虑采取药物保守治疗。黄体酮有松驰缓解输尿管平滑肌的痉挛 ， 扩大输尿管径 ， 拮抗醛固酮产生排钠利尿以及代偿性增加输尿管蠕动 ， 促进结石排出的作用，同时还具有安胎之功效[4]黄体酮不良反应少 ， 偶见头晕、恶心及乳房胀黄体酮是油剂 ， 肌注时会引起局部红肿疼痛 ， 所以注射药物时要慢推 ， 必要时局部热敷。镁离子作用于肾盂输尿管平滑肌和子宫平滑肌 ， 可使平滑肌松驰 ， 并抑制子宫收缩 ， 镁离子亦能阻断肾内前列腺素作用 ， 而影响肾小球滤过率 ， 减低肾盂压 ;因而硫酸镁亦有治疗宫缩和缓解肾绞痛的双重作用[5] 静滴硫酸镁时滴速要缓慢。盐酸哌替啶注射液加硫酸阿托品注射液止痛效果最为显著 ，但剂量过大会影响胎儿 ， 其治疗量可出现不良反应 ， 有眩晕、出汗、恶心、呕吐、口干等。多次使用易成瘾 ， 不宜久用 ， 所以用药后要密切观察患者的反应。大量输液（1500 mL 以上）也是治疗肾绞痛发作的又一有效方法。对合并感染者 ， 青霉素类、头孢菌素类、大环内脂类是最常用且较安全的抗菌药物[6] 2. 3 特殊检查和治疗的护理 妊娠期出现肾绞痛，因顾及胎儿，诊断较棘手。放射线、造影剂均会对胎儿造成影响，故KUB及IV P不应采用。B超检查，其无创简单，对人体无害，不影响胎儿，故作为临床首选检查方法，但B超的敏 感 性 和 特 异 性 只 有 74 %和67 %，特别是对于输尿管中段很难有显示。作者的经验是根据症状、体征、血尿常规和B超来综合分析，不难明确诊断。因ESWL对胎儿有破坏性影响，故为绝对禁忌证。对保守治疗失败的病例应考虑用外科手段，外科治疗的适应征是： ①结石梗阻积水合并伴感染，经药物控制不佳; ②双侧输尿管梗阻或孤立肾合并梗阻影响肾功能 ; ③肾绞痛频繁发作或疼痛不能缓解者 ， 即保守治疗无效者。目前较多采用的理想方法有 ： 逆行置入输尿管双 J 管、输尿管镜下气压弹道碎石或激光碎石。对于逆行输尿管下取石或碎石是否安全尚有争议 ， 因为也有学者认为输尿管镜操作复杂，还可并发先兆流产、输尿管穿孔、输尿管狭窄等 ， 不主张使用。长期放双J管也有不利的方面，如膀胱内尿液返流会造成腰部不适、肉眼血尿、需要定期更换等。但总的来说 ， 置放输尿管双 J 管具有相对创伤小、操作简单、疗效确切之优点 ， 且质量好的双 J 管可以放置6 个月以上。对需特殊治疗的患者要耐心讲解治疗的重要性及注意事项 ， 解除患者的思想负担 ， 消除恐惧心里 ， 使患者主动配合 ， 将风险将至最低。术后注意做好引流管的观察及护理 ， 以期达到最佳治疗效果。
3. 4 出院指导 因孕期治疗手段受到限制尿路梗阻未能彻底解决的 ， 产后应及时复诊。留置双 J 管的患者 ， 应明确告知患者更换或拔管时间 ， 如结石排出 ， 及时来院拔管。嘱患者多饮水 ， 保持尿量在 2000 mL/ d 以上 ， 尤其是睡前及半夜饮水效果更好。少食豆腐、桔子、菠菜等 ， 以防结石形成。定时排空膀胱 ， 注意休息 ， 避免剧烈运动。 参考文献 [1]史向明 ， 顾宗荣 ， 郑志涛 ， 等 . 妊娠期肾绞痛 48 例临床分析 J . 湖北民族学院学报 ， 2004 ， 21（2）： 44. [2]余明主 ， 俞伟国 ， 侯建国 . 妊娠期上尿路结石并发肾绞痛的诊治 J . 江西医学院学报 ， 2006 ， 46（3）： 85. [3] 杨红荣 ， 刘 玉 ， 陈少秀 ， 等 . 孕妇肾绞痛的观察与护理J . 中国实用护理杂志 ， 2005 ， 26（3）： 28. [4]孙 蔚 ， 陈维萍 ， 王笑芳 ， 等 . 孕妇肾结石并发肾绞痛的处理（附 31 例报告）J . 临床泌尿外科杂志 ， 2003 ， 18（5）： 305. [5] 欧阳磊 ， 吴后生 . 硫酸镁治疗孕妇肾绞痛（附 18 例报告）J . 临床泌尿外科 ， 2003 ， 18（11）： 692. [6]黄光生 ， 轩若亮 . 盐酸坦素罗辛加阿托品治疗尿路结石引起肾绞痛的疗效 J . 第三军医大学学报 ， 2007 ， 29（10）910.