附表 1 山西省电力建设工程试验检测机构质监备案表 检测试验机构名称
营业执照编号
检测试验机构主管单位
机构成立日期
检验检测机构资质认定证书编号
质量检测机构资质证书编号
地址
邮
编
电子邮箱
联系人
联系电话
检测试验机构总人数
高级职称人数
中级职称人数
初级职称人数
行政负责人
联系电话
技术负责人
联系 电话
工程项目 名称
委托单位名称
检测业务类别 □土建
□金属
□电气
□热控 该项目是否设立现场试验室 □是
□否 检 测 项 目 清 单 检测范围及项目：
检验检测机构授权签字人清单
检测试验单位负责人 签字：
（盖章）
年
月
日
委托单位负责人 签字：
（盖章）
年
月
日 项目总监 签字：
（盖章）
年
月
日 建设单位项目经理 签字：
（盖章）
年
月
日