神经内科技术操作规范
一、 腰椎穿刺术 二、 脑脊液动力学检查 三、 侧脑室持续引流术 四、 经皮颅骨小钻孔脑内血肿穿刺术 五、 神经系统检查
一、腰椎穿刺 【 适应证】
中枢神经系统炎性病变（包括各种原因引起的脑膜炎或脑炎）、脱髓鞘疾病、蛛网膜下腔出血、脑膜癌病、中枢神经系统血管炎及颅内转移瘤的诊断及鉴别诊断；对脊髓病变和多发性神经根病变的诊断及鉴别诊断也有帮助；还适用于脊髓造影和鞘内注射药物治疗等。
【禁忌证】
穿刺部位有化脓性感染或脊椎结核，有出血倾向，血小板<50000/mm 3 ，以及临床上有脑疝倾向时。
颅内压升高并有明显的视乳头水肿、怀疑后颅窝占位性
病变时，应慎重操作。
【操作方法】
患者侧卧位，屈颈抱膝，取腰 4~5 椎间隙或腰 5~骶 1 椎间隙为穿刺点（沿双侧髂嵴最高点之间的连线与脊椎中线相交处为腰 4 棘突，其下为腰 4~5 椎间隙），常规消毒，术者带无菌手套，用 3%碘酒消毒，75%酒精脱碘，用 2%普鲁卡因在穿刺点做皮内、皮下麻醉。术者用左手固定穿刺部位的皮肤，右手持穿刺针自穿刺点缓慢刺入，刺入韧带时可感受到一定阻力，之后有落空感时提示已刺入蛛网膜下腔，可抽出针芯让脑脊液流出。如没有脑脊液流出可转动穿刺针或将穿刺针退出少许，直到脑脊液流出为止。测定初压，留取脑脊液送检，测定终压，插入针芯，拔出穿刺针，局部敷无菌纱布固定，嘱去枕平卧 6 小时。
【 临床意义】
1 1、 、 压力高可见于脑水肿、颅内占位性病变、感染、急性脑卒中、静脉窦血栓形成、良性颅内压增高，以及心衰、肺功能不全及肝昏迷等。
2 2、 、 压力低主要见于低颅压、脱水、脊髓蛛网膜下腔梗阻、脑脊液漏等。
【 并发症】
最常见为腰穿后低颅压头痛，可持续 2~8 天，头痛以额、枕部为著，可伴有颈部和后背痛，咳嗽、打喷嚏或站立时症状加重，严重者还可伴有恶心、呕吐和耳鸣。平卧位可使头痛减轻，应大量饮水，必要时可静脉输入生理盐水。
二、脑脊液动力学检查 【常规压力测定】
侧卧位的正常压力为 80～180mmH 2 0,>200mmH 2 0 提示颅内压增高。脑脊液压力测定应包括初压（取脑脊液之前）和终压（取脑脊液之后）。
【 压颈试验（Queckenstedt test）】
应先做压腹试验，用手掌深压腹部，脑脊液压力迅速上升，解除压迫后，压力迅速下降，说明穿刺针头确实在椎管内。压颈试验常用指压法，用手指压迫颈静脉 15~20 秒，然
后迅速放松，观察其压力的变化。正常情况下压颈后脑脊液压力迅速上升 100~200mmH 2 O 以上，解除压颈后，压力迅速下降至初压水平如在穿刺部位以上有椎管梗阻，压颈时压力不上升（完全梗阻），或上升、下降缓慢（部分梗阻），称为压颈试验阳性。如压迫一侧颈静脉，脑脊液压力不上升，但压迫对侧上升正常，常指示该侧的横窦闭塞。有颅内压升高或怀疑后颅窝占位性病变者，禁行压颈试验，以免发生脑疝。
三、侧脑室持续引流术 【适应症】
1.由脑室系统梗阻或其他原因引起急性高颅内压危象发作者，或为高颅压病人的进一步检查或手术治疗作准备者； 2.脑室造影后不能立即手术的梗阻性脑积水者； 3.明确诊断的严重颅内感染、脑室积血或积液，或不宜手术的颅内肿瘤病人需借助侧脑室持续引流进行治疗，或暂时缓解高颅内压症状者； 4.术后病情需要持续颅内压监测者。
【器械准备】
专用引流装置或就地取材。后者可用输液器、消毒盐水瓶自制。在输液器莫非管上端的输液管末端接消毒玻璃管或塑料接头以连接侧脑室引流管或穿刺针，莫非滴管下端的输液管末端接一针头经消毒的橡皮盖插入脑脊液引流瓶内，橡皮盖上另插一穿刺针头作排气孔。
【操作方法】
1.体位
病人仰卧，术前剃发清洗； 2.穿刺点的选定
以正中线发际上 4cm 向穿刺侧旁开2.5cm 为穿刺点； 3.操作方法
穿刺点涂以龙胆紫作标志，常规消毒铺巾和局麻后，以颅钻钻透颅骨，当有落空感后沿颅钻侧槽插入导丝，退出颅钻导入带针芯的穿刺针，朝下朝后向两外耳道孔假想连线的方向缓缓进针，一般刺入 4—5cm 即可达脑室，拔出针芯，见有脑脊液流出，即为穿刺成功； 4.固定好穿刺针或导入硅胶管，连接好引流装置，消毒纱布覆盖穿刺针或导入的硅胶管。
【注意事项与并发症的防治】
1.引流装置的最高点应高于侧脑室前角水平面 15—20cm 左右，使颅内压维持在稍高于正常范围； 2.颅内压过高时脑脊液不可一时引流过多过快，防止脑组织塌陷，导致颅内或脑室内出血，或后颅凹占位病变引起小脑幕裂孔上疝；
3.严格无菌操作，防止感染，引流瓶和引流管应隔日消毒或更换； 4.注意引流是否通畅，如引流管阻塞，应找出原因和及时处理，否则可迅速出现高颅内压意外，如引流管被血块或脑组织堵塞，可试用少量生理盐水轻轻冲洗，不能解除时应及时更换引流管； 5.引流持续时间一般为一周左右，故应抓紧时机及早进一步进行检查和处理； 6.拔除引流管前应先试行夹管 1—2 天，观察病人能否适应，拔管后应防止脑脊液漏以避免感染的发生。
四、经皮颅骨小钻孔脑内血肿穿刺术 经皮颅骨小钻孔脑内血肿穿刺术（puncture
of brain hematoma by small drilling hole of skull）是非手术微创治疗脑出血最有效的方法之一。结合头颅 CT 和 MRI 对颅内出血部位的精确定位，常能准确指导颅内血肿穿刺。由于其方法简便，病人负担小、反应轻，正逐渐替代一部分传统的开颅清除术。
【适应症】
1.意识分级状况（表 36-2）l-lll 级及部分 lv 级者均可行钻颅内血肿抽吸治疗； 2.出血部位
脑叶出血、壳核出血及部分小脑出血者；
3.出血量
大脑半球大于 30ml，小脑大于 10ml 者； 4.病程和病情
发病 3—5 天，病情进行性加重者。
【禁忌症】
1.意识状况分级 v 级及部分 IV 级，脑疝形成或呼吸衰竭者； 2.80 岁以上或合并多脏器功能衰竭者； 3.血液病、出凝血时间过长或血小板少于 5 万者； 4.脑干、小脑蚓部出血者。
【术前准备】
1.出凝血时间、血小板计数、血糖、心电图和头颅 CT检查； 2.家属同意签字后，剃头和头皮清洗； 3.消毒穿刺包（含颅钻、穿刺针、导丝），硅胶管，纱布，5～10ml 注射空针，麻醉药物，尿激酶以及消毒液等。
【操作方法】
1.穿刺点的选定
是穿刺成功的关键，以 CT 显示血肿最大层面为靶点。以线尺或卡尺测量 CT 显示血肿中心距离后按比例换算。如幕上出血的穿刺，先测 CT 片上 O—M 线向上至最大血肿层面的距离，再测出血肿中心至额骨及枕骨外板的前后距离，换算成实际距离后，两者在颅表的交汇点，即为穿刺点。原则上是血肿距头皮最近、避开大血管、血窦及重要功能区为准。穿刺深度为血肿内侧缘至同侧颅骨外板
间的距离。正确选点后，以龙胆紫作标记。
2.病人体位
取病灶朝上侧卧位，头部垫以硬枕。
3.穿刺
常规消毒，铺无菌洞巾，百分之 2 利多卡因5 毫升局麻后，术者以一手固定，穿刺部位的皮肤，一手持颅钻垂直刺入皮下组织达颅骨外板，加压旋转钻透颅骨，当有落空感后停钻，将导丝由颅钻侧槽内插入颅内，固定好导丝缓慢退出颅钻，将去针芯的穿刺针套在导丝外面插入颅内，拔出导丝插入圆钝头针芯，穿透硬脑膜，按计算深度缓慢向血肿腔内进针至有落空感时拔出针芯可见淤血涌出，接注射器轻轻抽吸。如进针达预定深度无淤血流出时，可将针退至脑外颅骨内调整进针方向重新穿刺。当抽出血肿的百分之 70～百分之 80 以后，观察无新鲜出血时即可拔出穿刺针，结束穿刺。穿刺点涂予碘酒，纱布加压包扎，防止脑脊液外漏。如出血量过大，或凝血块多、血液粘稠不易抽吸时，可向血肿腔内一次注入尿激酶 1～2 万 U，保留硅胶管，间隔 4～8 小时重新抽吸。
【注意事项】
1.病人头位必须正确，不合作者可给以镇静剂，锥颅方向应与颅骨表面垂直，以防穿刺针偏离靶点； 2.穿刺针尖斜面应磨短，针芯尖要磨圆钝，向脑内进针时要插入针芯，以尽量避免损伤脑组织及血管； 3.如需改变脑内进针方向时，必须将穿刺针退至颅内脑
外，以减少脑组织损伤；
4.如出血量过大，一次不可抽吸过多（小于 60ml）防止减压过快过大、中线移位或脑组织塌陷而造成新的出血； 5.抽吸中一旦有鲜血涌出，应立即停止抽吸，必要时注入止血药，并留置硅胶管，以利引流； 6.应严格无菌操作以防止颅内感染，操作应尽量轻柔以防止不必要的损伤； 7.术后严密观察病情变化，意识、瞳孔及生命体征的改变，一有意外，随时处理。
五、神经系统检查
合作情况：合作
欠合作
不合作
问答切题：是
否
情感反应：消失
正常
异常
姿势及步态：正常
异常
无法检查 脑膜刺激征：颈强直（阴性 阳性）
Kernig 征（阴性 阳性）
Brudzinski 征（阴性 阳性）
其它：
一、高级神经功能：
意识状态：清醒
嗜睡
昏睡
浅昏迷
中昏迷
深昏迷
Glasgow 评分
分 智
能：理解力（正常
减退
）记忆力（正常
减退
）
计算力（正常
减退
）定向力（正常
减退
）判断力（正常
减退
）
语
言：
正常
失语（运动性
感觉性
命名性
混合性
）小脑语言
失用
失认
精神状态：差
一般
良好
二、颅神经：
I、 嗅觉：正常
迟钝（左
右
）
消失（左
右
）
未测 II、 视力（粗测）：
左：正常
下降
指数
光感
右：
正常
下降
指数
光感
未测 视野（粗测）：
正常
缺损（双颞侧
同向性
其它
）未测 眼 底 ：
未 测
正 常
异 常
III、 动眼、IV、滑车
VI、外展 瞳孔 直 径mm 形状 直接对光反射 间接对光反射 调节反射 左
正圆
不圆 正常
迟钝
消失 正常
迟钝
消失 正常
迟钝
消失 右
正圆
不圆 正常
迟钝
消失 正常
迟钝
消失 正常
迟钝
消失 睑下垂：无
有（左
右
）
复视 ：
无
有
眼球位置：居中
斜视
眼球分离
同向凝视（左
右
）
眼
震：无
水平
垂直
旋转
眼球浮动 眼球运动：正常
异常
V、面部痛觉：正常
过敏
减退 （左
右
第
支）
未测
角膜反射：正常
迟钝
（左
右
）
消失 （左
右
）
张
口：不偏
偏斜
（左
右
）未测
咀嚼力：
相等
消失
减弱 （左
右
）未测 VII、面瘫：眼裂：左 ＞ ＝ ＜
右
额纹：对称
浅（左
右 ）
闭目：紧
不紧 （左
右
）
鼻唇沟：等深 浅（左
右
）
露齿：对称
浅（左
右
）口角：对称
低 （左
右 ）
鼓腮：相等 松（左
右
）未测
口哨：能
不能
未测
味觉：未测
异常：
VIII、Weber 试验：居中
偏（左
右
）未测
听敏度：灵敏
迟钝（左
右 ）
未测
Rinne 试验：左气导 ＞ ＝ ＜
骨导
右气导 ＞ ＝ ＜
骨导
未测
IX、X、发音：
清
鼻音
嘶哑
吞咽：
正常
呛食
不能
软腭及悬雍垂：居中
偏（左
右
）
未测
咽反射：灵敏
迟钝（左
右
）
消失（左
右
）
XI、耸肩：正常
力弱
（左
右
）
未测
转颈：正常
力弱
（左
右
）
未测 XII、伸舌：居中
偏（左
右
）未测
舌肌萎缩：无
有（左
右
）舌肌纤颤：无
有
三、运动
左利手
右利手 步
态：正常
异常
无法查； 四肢畸形：
无
有 自主运动：无
有
不自主运动：无
有 肌 力：
左上肢
级
左下肢
级
不能配合 右上肢
级
右下肢
级
不能配合 肌张力：
正常
异常：高
低
肌营养：
肌萎缩（无
有
）假肥大（无
有
）
共济运动：指鼻试验：左（稳准
欠稳准
不能完成
）
未查
右（稳准
欠稳准
不能完成
）
未查
指指试验：左（稳准
欠稳准
不能完成
）
未查
右（稳准
欠稳准
不能完成
）
未查
轮替试验：左：良
差
右：良
差
未查 Romberg 征：睁眼 （稳
欠稳
不稳
）
闭眼（稳
欠稳
不稳
）
未查 跟膝胫试验：左（稳准
欠稳准
不能完成
）
未查
右（稳准
欠稳准
不能完成
）
未查
四、感觉
浅感觉（触觉
痛温觉
）：正常
未测
异 常
深感觉（振动觉
位置觉
运动觉
）：正常
未测
异 常
精细觉：（实体觉
定位觉
两点分辨觉
图形觉
）正常
未测 异 常
五、反射（阵挛++++、亢进+++、正常++、减退+
消失— 未查 /
）
浅 反射 腹壁反射 跖反射 提 睾反射 肛门反射 上 中 下
左
右
深 反射 肱二头肌反射 肱 三 头 肌 反射 桡 反射 膝反射 踝反射 阵挛 左
无
有 右
无
有 病 理反射 Babinski 征 Chaddock 征 Oppenheim 征 Gordon征 Hoffmann 征 其他 左 ＋
－ ＋
－ ＋
－ ＋
－ ＋
－
右 ＋
－ ＋
－ ＋
－ ＋
－ ＋
－
六、植物神经系统：
皮肤营养：肤色：正常
异常
毛发：正常
异常
温度：正常
异常
泌汗：正常
异常
褥疮或营养性溃疡：无
有：
皮 肤 划 痕 试 验 ：
未 查
正 常
异 常
Horner 征：
无
有：
左
右
大小便机能：正常
尿潴留（无
有
）
失禁（大便
小便
）
自动膀胱
遗尿 肛门括约肌
正常
松弛
未查