安全生产知识和管理能力考核合格证申请表
姓
名 康华华
性
别 男 出生年月 1988.8.9 二 寸 照 片 身份证号
考核类型 ☑ 主要负责人 ☑ 安全生产管理人员 文化程度 煤炭相关专业学历教育情况
学
历 □ 本科及以上
☑ 大专
□ 中专 毕业院校 国家开放大学
专
业 采矿工程
毕业时间
2016.7.31 从事煤矿安全生产工作情况 从事煤矿工作年限 10
从事煤矿管理工作年限 5
有无妨碍从事相应工作的疾病或生理缺陷 □ 有
☑ 无 职务（按任职文件）
安全矿长 联系电话 18729460788
以上内容与实际相符
申请人（签字）：
煤矿企业名称 府谷县新民镇瓦窑坡煤矿
企业性质 民营
生产能力 90 万吨
瓦斯等级 ☑ 瓦斯
□ 高瓦斯
□ 煤与瓦斯突出 煤矿企业意见 县级煤炭管理部门 （或矿业公司）意见 市级煤炭管理部门 （或集团公司）意见
年
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月
日 说明：1.文化程度：按最高学历填；
2.生产能力：生产矿井填核定能力，建设矿井填设计能力。