华东师范大学崇明师生公寓住宿申请表
姓 名
性 别
工号/学号
单位/院系
职务/职称
联系电话
申请住宿公寓：
陈家镇公寓
崇西宿舍 身份证号码
申请日期
入住日期
退房日期
申请理由（说明在崇明工作的事项、时间、地点以及其他相关信息）：
承
诺
书
本人了解并愿意遵守《华东师范大学崇明师生公寓管理办法》，郑重承诺在崇明师生公寓住宿期间严格遵守并执行以下规定：
1、不在公寓内使用电加热、电制冷和电炊器具等违章电器；不使用公寓内厨房煤气灶或在公寓内做饭； 2、不在公寓内开展实验或倾倒实验废品、废液； 3、不做出其它危害崇明师生公寓安全的行为； 4、以上表格中所填的内容均属实，所提交的材料真实有效，如有虚假，愿意接受学校按照相关规定所做的处理决定，愿意承担一切法律责任。
申请人签 名 ：
年
月
日
导师 签名 （如申请人为学生）
：
年
月
日
辅导员 签名 （如申请人为学生）
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年
月
日
请在此处加盖申请人所属院系部门的公章！（如申请人为学生）