ICS 03.080 A 12
DB37 山 东 省 地 方 标 准 DB37/T XXXXX—XXXX
社区医养结合服务基本规范
- XX - XX 发布 XXXX - XX - XX 实施 山东省市场监督管理局
发 布
DB37/T XXXXX—XXXX I 目
次 前言 ................................................................................ II 1 范围 .............................................................................. 1 2 规范性引用文件 .................................................................... 1 3 术语和定义 ........................................................................ 1 4 服务机构基本要求 .................................................................. 2 4.1 资质要求 ...................................................................... 2 4.2 场所要求 ...................................................................... 2 4.3 设施设备配备要求 .............................................................. 3 4.4 人员要求 ...................................................................... 3 5 服务内容及要求 .................................................................... 4 5.1 健康教育服务 .................................................................. 4 5.2 健康管理服务 .................................................................. 4 5.3 疾病诊治服务 .................................................................. 5 5.4 传染病防控服务 ................................................................ 5 5.5 急救服务 ...................................................................... 5 5.6 康复及护理服务 ................................................................ 5 5.7 养老服务 ...................................................................... 6 6 服务流程 .......................................................................... 6 6.1 服务接待 ...................................................................... 6 6.2 老年人能力评估与服务计划制定 .................................................. 6 6.3 签订服务协议 .................................................................. 6 6.4 建立个人档案 .................................................................. 6 6.5 服务提供 ...................................................................... 7 6.6 服务结束 ...................................................................... 7 7 服务管理 .......................................................................... 7 7.1 信息管理 ...................................................................... 7 7.2 制度管理 ...................................................................... 7 7.3 安全管理 ...................................................................... 7 8 服务评价与改进 .................................................................... 7 8.1 服务评价 ...................................................................... 8 8.2 服务改进 ...................................................................... 8
DB37/T XXXXX—XXXX II 前
言 本标准按照GB/T 1.1—2009给出的规则起草。
本标准由山东省卫生健康委员会提出、归口并组织实施。
本标准起草单位：山东省标准化研究院、山东康桥养老服务有限公司、济南安康医院。
本标准主要起草人：赵红红、杨全勇、朱本行、蒋士新、王双。
DB37/T XXXXX—XXXX 1 社区医养结合服务基本规范 1 范围 本标准规定了山东省社区医养结合服务的术语和定义、服务机构基本要求、服务内容与要求、服务流程、服务管理、服务评价与改进等内容。
本标准适用于山东省范围内提供社区医养结合服务的各类机构。
2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
GB/T 10001.1 公共信息图形符号 第1部分：通用符号 GB/T 10001.9 标志用公共信息图形符号 第9部分: 无障碍设施符号 GB 15982 医院消毒卫生标准 GB/T 29353 养老机构基本规范 GB/T 33168 社区老年人日间照料中心服务基本要求 GB/T 33169 社区老年人日间照料中心设施设备配置 GB/T 35796 养老机构服务质量基本规范 GB 50016 建筑设计防火规范 GB 50763 无障碍设计规范 建标 143 社区老年人日间照料中心建设标准 JGJ 450 老年人照料设施建筑设计标准 MZ/T 032 养老机构安全管理 DB37/T 2720 养老机构设施设备基本配置规范 DB37/T 2722 城镇社区老年人日间照料中心等级划分 DB37/T 2891 养老服务基本术语 DB37/T 2893.2 居家养老 康复护理服务规范 DB37/T 3091 养老服务人员培训规范 DB37/T 3092 养老机构服务人员配备及技能要求 《医疗机构基本标准（试行）》(2016) 《城市社区卫生服务中心基本标准》 《城市社区卫生服务站基本标准》 《诊所基本标准》 《养老机构医务室基本标准(试行)》(2017) 《养老机构护理站基本标准(试行)》(2017) 3 术语和定义
DB37/T XXXXX—XXXX 2 DB37/T 2891界定的以及下列术语和定义适用于本文件。
3.1
社区医养结合服务 依托社区养老组织、医疗服务机构，以社区日托、短托为主要服务形式，为社区或周边范围老年人提供生活照料、疾病诊治、康复护理、心理关怀等连续性的医疗保健服务和养老护理服务。
4 服务机构基本要求 4.1 资质要求 4.1.1 社区医养结合机构 4.1.1.1 日间老年人照料机构自建（内设）医疗机构 日间老年人照料机构应取得民办非企业法人资格，并在县级以上民政部门备案养老服务业务；自建（内设）的医疗机构，不必另行办理法人登记，可与原日间老年人照料机构共用法人证书，但应取得卫生健康行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》。
4.1.1.2 社区医疗机构自建（内设）养老机构 社区医疗机构应取得事业单位法人证书，具备《医疗机构执业许可证》；自建（内设）的日间老年人照料机构，不必另行办理法人登记，可与原医疗机构共用法人证书，但应在县级以上民政部门备案养老服务业务。
4.1.1.3 两位一体日间医养结合机构 应取得企事业、民办非企业法人资格，取得《医疗机构执业许可证》，并在县级以上民政部门备案养老服务业务。
4.1.2 社区医养服务机构（委托型）
4.1.2.1 日间老年人照料机构与外部医疗机构合作 日间老年人照料机构应取得民办非企业法人资格，并在县级以上民政部门备案养老服务业务；受委托的医疗机构应取得事业单位法人证书，并获得《医疗机构执业许可证》。
4.1.2.2 社区医疗机构与日间老年人照料机构合作 社区医疗机构应取得事业单位法人证书，具备《医疗机构执业许可证》；受委托的日间老年人照料机构应取得民办非企业法人资格，并在县级以上民政部门备案养老服务业务。
4.2 场所要求 4.2.1 应具有相对独立、固定、专用的场所，保证服务活动环境安全、整洁、卫生。
4.2.2 场所的建筑设计应符合 JGJ 450 和建标 143 的相关要求，无障碍设计应符合 GB 50763 的相关要求。
4.2.3 场所建筑消防设计应符合 GB 50016 的相关要求。
4.2.4 公共区域标志标识符号应符合 GB/T 10001.1 的规定，无障碍设施符号应符合 GB/T 10001.9 的规定，安全标识应符合 MZ/T 032 的相关规定。
DB37/T XXXXX—XXXX 3 4.2.5 养老区域环境卫生应符合 GB/T 29353 的相关要求，医疗区域环境卫生应符合 GB 15982 的相关要求。
4.2.6 应由专人负责记录场所使用情况，并定期巡查。
4.3 设施设备配备要求 4.3.1 养老服务设施设备配备 应根据所提供的养老服务项目配备相应的设施设备，配备要求应符合GB/T 33169和DB37/T 2720的相关内容。
4.3.2 医疗服务设施设备配备 医疗服务设施设备配置应符合《医疗机构基本标准（试行）》的相关要求，还可根据实际情况增设以下设备：
——护理设备：洗澡专用椅凳、轮椅、按摩床（椅）、防滑垫等； ——诊疗设备：便携式血压计、体温表、听诊器、眼底镜、便携式血糖仪、便携式心电图机、便携式脉氧仪等； ——康复设备：平衡杠、肋木、扶梯、手指训练器、肌肉训练器、训练垫等； ——安防设备：呼叫器、监控设备、定位设备等； ——其他设备：急救箱、影音播放设备、出诊车、老年人接送车、物品采购车等，有条件的可配置远程诊疗设备。
4.4 人员要求 4.4.1 人员配备要求 4.4.1.1 社区医养结合机构应根据所提供的医疗和养老服务项目配备相应服务人员，其中医疗服务人员配备应符合以下要求：
——社区医疗服务机构的医务人员配备应符合《城市社区卫生服务中心基本标准》《城市社区卫生服务站基本标准》等的要求； ——日间老年人照料机构自建（内设）门诊部、诊所、医务室、卫生所（室）等的医务人员配备应分别符合《医疗机构基本标准(试行)》《诊所基本标准》《养老机构医务室基本标准（试行）》《养老机构护理站基本标准(试行)》等的要求； ——新建“两位一体”日间医养结合机构医务人员的配置应符合所建医疗机构类型的建设基本标准。
4.4.1.2 养老服务人员的配备应符合 DB37/T 2722 的相关要求。
4.4.2 资质及技能要求 4.4.2.1 管理人员 管理人员应了解社区医疗和养老服务相关的法律、法规，具备医疗机构或养老机构的管理经验，并在任职前经过岗前培训，掌握医疗、康复、护理等相关专业知识，熟悉基本工作流程，具有良好的沟通能力和协调能力。
4.4.2.2 服务人员 4.4.2.2.1 医生、护士、康复治疗师（士）、营养师、心理咨询师、社工等专业服务人员应持有国家认可的资格证书，具体技能要求应符合 DB37/T 3092 的相关规定。
DB37/T XXXXX—XXXX 4 4.4.2.2.2 养老护理员应经专业养老护理培训合格后方能上岗，具体技能要求应符合 DB37/T 3092 的相关规定。
4.4.2.2.3 餐饮工作人员均应持有 A 类健康证。
4.4.3 职责要求 4.4.3.1 管理人员 管理人员应全面负责机构的行政管理、经营运行和队伍建设等管理工作，指导、监督和检查服务质量及各项规章制度执行情况，确保社区医养结合服务的各项工作正常进行。
4.4.3.2 服务人员 4.4.3.2.1 医生负责为老年人提供健康教育和管理服务、疾病诊疗服务、急救服务等。
4.4.3.2.2 护士负责为老年人提供医疗护理服务，协助医生开展疾病诊治和健康教育工作。
4.4.3.2.3 康复治疗师（士）负责为老年人提供康复治疗服务。
4.4.3.2.4 养老护理员负责为老年人提供生活照料、休闲娱乐、心理关怀、协助医疗护理等服务。
4.4.3.2.5 心理咨询师、社工负责为老年人提供心理关怀服务，对老年人进行心理慰藉和疏导。
4.4.3.2.6 营养师负责为老年人提供营养会诊和营养咨询服务，编制营养食谱。
4.4.3.2.7 餐饮工作人员负责为老年人提供膳食服务。
4.4.4 培训要求 4.4.4.1 社区医养结合机构应建立管理人员和服务人员的培训管理制度。
4.4.4.2 社区医养服务从业人员培训的内容、方式、以及考核等应符合 DB37/T 3091 的相关要求。
5 服务内容及要求 5.1 健康教育服务 5.1.1 健康知识普及 社区医养结合机构可通过设置健康教育宣传栏、制作和发放健康教育宣传资料、在老年人公共活动区域播放健康教育音像资料、定期举办老年人健康知识讲座等方式向老年人传播健康教育知识。
5.1.2 健康咨询 社区医养结合机构可在卫生宣传日、健康主题日、节假日等，开展特定主题的老年人健康咨询活动，由医务专业人员为老年人开展疾病预防（老年人常见病、多发病）、康复护理、老年期营养、心理健康指导等方面的信息咨询。
5.2 健康管理服务 5.2.1 健康档案管理 5.2.1.1 社区医养结合机构应为服务范围内的老年人建立健康档案，采集老年人生活习惯、病史、常见健康指标等方面的数据。
5.2.1.2 为老年人提供周期性体检，评估老年人健康状况，及时更新老年人健康档案；可根据老年人身体状况，提供上门体检服务。
DB37/T XXXXX—XXXX 5 5.2.2 健康跟踪计划 根据老年人的健康档案信息，制定健康跟踪计划：
——对既往确认患有高血压、糖尿病等疾病的老年人，将其纳入相应疾病管理； ——对体检结果显示存在危险因素的老年人，对其进行针对性的健康指导，并安排复查时间； ——对体检结果无异常发现的老年人，直接反馈体检结果，并告知下次体检时间。
5.3 疾病诊治服务 5.3.1 门诊服务 5.3.1.1 社区医养结合机构可根据实际情况安排医生定期坐诊，为社区老年人提供一般常见病、多发病和慢性病的门诊诊疗服务。
5.3.1.2 可增设电话（或线上）诊治渠道，通过电话问询（或网络在线问询）的方式为老年人提供就医或用药指导。
5.3.1.3 可根据老年人的常见病、多发病，提供多种专科门诊服务，包括神经内科、心血管内科、呼吸内科、营养科等。
5.3.1.4 有条件的社区医养结合机构可通过设立远程诊疗中心为社区老年人提供远程诊疗服务。
5.3.1.5 可根据医疗条件为老年人提供简单的检查和化验服务。
5.3.1.6 确定定点协作医院，建立双向转诊机制和老年人就医绿色通道。
5.3.2 巡诊服务 由社区医养结合机构组建社区医疗巡诊团队，按照“定期”“按需”的原则，对服务范围内的老年人开展巡诊服务。巡诊服务内容包括但不限于：健康体检，老年病普查，一般常见病、多发病和慢性病诊疗等。
5.4 传染病防控服务 5.4.1 定期对老年人的社区公共活动场所和住所进行消毒。
5.4.2 采取预防性措施，监测及控制传染病（如流感等）的爆发流行。
5.5 急救服务 5.5.1 为社区老年人提供急症救护服务，为需要紧急抢救的危重老年人开通绿色通道。
5.5.2 无法在社区医养结合机构处理的急危重症疾病，应通过呼叫 120 接转老年人到医院进行抢救,并通知其家属。
5.5.3 在救护车到达之前，现场医护人员应根据老年人病情采取必要的急救措施，如心肺复苏、清理呼吸道、面罩给氧、气管插管和增加静脉通道等。
5.6 康复及护理服务 5.6.1 康复服务 5.6.1.1 由康复医师和康复治疗师（士）对老年人的身心状况、日常生活能力、功能障碍等进行评估，制定个性化康复治疗方案。
5.6.1.2 康复治疗师（士）和养老护理员等服务人员应按照康复治疗方案，为老年人提供运动治疗、物理治疗、作业治疗、认知语言治疗等多种康复治疗服务。
5.6.1.3 可根据社区医疗条件设立中医理疗室，为老年人提供针灸、推拿、足浴等中医理疗服务。
DB37/T XXXXX—XXXX 6 5.6.1.4 康复治疗师（士）和养老护理员在指导和协助老年人利用拐杖、步行器、支架、轮椅以及社区内的康复器械进行康复训练过程中，应确保老年人的人身安全。
5.6.2 护理服务 由护士、养老护理员、心理咨询师、社工等服务人员根据老年人的护理需求为其提供进食护理、排泄护理、压疮护理、个人卫生护理以及心理护理等服务，具体护理服务内容与要求应符合GB/T 35796与DB37/T 2893.2的相关规定。
5.7 养老服务 社区医养结合机构可为老年人提供就餐（助餐）服务、午间休息服务、协助如厕服务、个人照护服务（助浴、助洗、理发、用药指导）、休闲娱乐服务、教育咨询服务、心理慰藉服务等，具体服务内容与要求应符合GB/T 33168的相关内容。
6 服务流程 6.1 服务接待 社区医养结合机构应建立接待平台，及时接受客户的咨询和预订信息，接待流程为：
——了解老年人的基本需求； ——介绍服务机构能够提供的服务项目； ——记录服务对象的基本情况和服务需求，及时给予反馈。
6.2 老年人能力评估与服务计划制定 6.2.1 建立老年人能力评估机制，对老年人的具体能力情况进行评估。
6.2.2 根据老年人能力评估结果确定服务级别，并为老年人制定社区医养服务计划。
6.3 签订服务协议 由社区医养结合机构、医护人员及养老服务人员、老年人（或家属）三方签订服务协议，内容包括：
——服务机构名称、住所、法定代表人或主要负责人姓名、联系方式； ——老年人（或家属）姓名、住址、身份证明、联系方式； ——当事人的权利和义务； ——服务内容和服务方式； ——服务期限和地点； ——协议变更、解除与终止的条件； ——违约责任； ——意外伤害责任认定和争议解决方式； ——当事人协商一致的其他内容。
6.4 建立个人档案 服务机构（人员）应将服务过程中形成的文件、记录、协议等及时汇总、分类和归档，为老年人建立个人健康档案。并由专人负责档案的收集、更新、传递和保存，确保信息的准确完整。档案资料包括但不限于：
——老年人病历档案（含病史、过敏史、家族病史、体格检查报告等）；
DB37/T XXXXX—XXXX 7 ——服务计划； ——服务协议； ——各项医疗和养老服务记录； ——阶段性评估报告等。
6.5 服务提供 6.5.1 由专业服务人员根据服务计划为老年人提供医疗和养老服务。
6.5.2 服务人员应跟进服务进展情况并记录，及时更新老年人健康档案。
6.5.3 应根据老年人现状和实际需求的变化，适当调整或变更服务计划。
6.6 服务结束 因服务期满或其他原因结束服务时，服务人员应做好服务终结记录，征求老年人意见，确定老年人是否需要继续服务，并安排转诊工作交接或终止服务。
7 服务管理 7.1 信息管理 应公开与服务机构相关的信息，公开的形式应便于老年人（或家属）及相关人员查询和获得。信息内容包括但不限于：执业证照、地理位置、基本设施设备概况、服务项目与内容、收费方式与标准、服务流程、投诉渠道等。
7.2 制度管理 7.2.1 制定技术操作规范。服务人员应按技术规范要求提供医疗和养老服务，规范内容包括但不限于：操作步骤、关键控制点及要求、时限或频次、记录要求、安全保障措施等。
7.2.2 制定服务检查机制。检查机制包括但不限于：检查时间及频次、检查内容、检查方式、结果处理等。
7.2.3 建立能力评估机制。应根据老年人的生活自理能力及服务需求评估情况，制定专属服务计划。
7.2.4 建立档案管理制度。服务对象的档案管理应实行一人一档，并注意档案保密。
7.3 安全管理 7.3.1 应按照国家法律法规规定，建立社区医养结合机构安全管理制度。
7.3.2 应严格执行医疗护理安全、消防安全、食品安全、设施设备安全、人身财产安全等相关规定，确保服务过程安全。
7.3.3 服务机构所提供的医疗护理操作应以国家制定或认可的医疗护理技术规范为依据。
7.3.4 应建立突发公共卫生事件应急处置、老年人突发事件应急处置、医疗和护理项目应急处置等各类应急预案。
8 服务评价与改进 8.1 服务评价 8.1.1 评价方式
DB37/T XXXXX—XXXX 8 8.1.1.1 服务机构自评
社区医养结合机构的管理人员和服务人员对机构的医疗和养老服务能力、服务专业性和服务质量进行自评，总结经验，查找问题，并提出整改措施。
8.1.1.2 服务对象评价
社区医养结合机构通过对老年人或其家属进行问卷调查或访谈，了解服务对象对社区医养服务的满意度，对服务对象提出的意见和建议及时汇总、整改、反馈。
8.1.1.3 社会第三方评价
可通过（第三方专业机构）社会化满意度评估、群众意见反馈和社会媒体监督等方式，建立服务质量外部评价制度，完善社会第三方评价。
8.1.2 评价指标 8.1.2.1 服务机构执业资质应符合有关法律法规要求，并具备相关执业证明；服务机构的场地、环境、人员配备、设施设备应符合本标准第 4 章的相关要求。
8.1.2.2 服务机构应按照统一的标准提供服务，具体服务内容与要求以及服务流程应符合本标准第 5、6 章的相关要求。
8.1.2.3 服务机构应建立健全相应的服务管理机制，具体应符合本标准第 7 章的相关要求。
8.1.3 评价过程 8.1.3.1 确定评估方式，并由对应的评估主体成立评估小组，负责评估工作。
8.1.3.2 评估小组按照评价指标，通过相关资料检查、现场评审、对老年人及其家属访问等方式开展评估工作。
8.1.3.3 评估小组提出评审意见，形成评估结果并公示。
8.2 服务改进 8.2.1 社区医养结合机构应采取措施，对出现的不合格或不当服务进行纠正，消除或降低此类服务给老年人造成的不良影响。
8.2.2 分析产生不合格服务的原因，制定整改措施，并跟踪整改措施落实情况。
8.2.3 通过信息的收集与分析，不断创新服务与管理，持续改进服务质量。
_________________________________