精选制度
文件编号：0 2020 年 年 8 8 月
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织金明仁医院规章制度 一、处方制度 (一) 处方一律用蓝或黑墨水钢笔书写，字迹清晰可认、内容完整，并与病历记载相一致。如有涂改，必须在修改处签名及注明修改日期。
（二）
每张处方只限于一名患者的用药。年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。
（三）西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。
（三）药名与剂量所用文字：和拉丁文，可用拉丁缩写。中文书写顺序为药名，剂型名。拉丁文顺序为剂型名、药名。
（四）剂量以新版药典及药品生产批准文号规定为准，如确实医疗需要，必须超剂量时，医生须在剂量旁签章以示负责。
（五）药品剂量一律用阿拉伯数字表示，药品用量单位以克（g）、毫克(mg)、毫升（ml）、国际单位（）计算，片剂以“片”、“丸”、“粒”。注射以支、瓶为单位并注明含量。小数点前无整数必须加“0”如“”；剂量为整数时还应加小数点和“0”如“”，以免差错。
（六）同时开几种药，剂量相同，可在最后一种药品的剂量前加上“aa”或“各”字。
（七）总量书写法：片、丸、胶囊、注射剂用一次量（或规格）乘以次数开写；酊水、油膏剂可开总投药量，但用法须写清楚。如同时开几种药按规定依次开写，于一次剂量后划一斜线，乘以次数。
（八）液体制品百分浓度写在药品的前面。
（九）用法书写顺序：每次用量、次数（每日数）、用法（皮下、肌肉、静脉注射、口服、外用等）。
（十）麻醉药品必须用麻醉药专用处方书写，药品名称用全称，剂量、数量、量和单位均用中文大写，说明诊断、住址或单位，必须做到处方与医嘱相符。
（十一）处方中的每种药品名称、剂型、用法禁止中外文混写。
（十二）为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。
（十三）需做过敏试验的药物，医师应在处方上写明“皮试”，护士将皮试结果填入括号内。药房以皮试阴性为发药依据
二、 病房管理制度：
1.病房由长负责管理，主治或高年住院医师积极协助。
2.定期向病员宣传讲解卫生知识，根据情况可选出病员小组长，协助做好病员思想、生活管理等工作。
3.保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。
4.统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，医.学教育网搜集整理固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。
5.保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。
6.医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时戴口罩。病房内不准吸烟。
7.病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。
8.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。
9.定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。
10.病房内不得接待非住院病人，不会客。医师查房时不接私人电话，病人不得离开病房。
三、病历书写制度 1 1 、病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，门（急）诊病历需要复写的资料可用蓝或黑色墨水的园珠笔书写。
2 2 、病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状体征，疾病名称等可以使用外文。
1 1 、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。在书写过程中，若出现错字，应在错字上用双线标识，并签全名，原字迹应可辨认，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
2 2 、病历书写内容要求客观真实、重点突出，记录应当规范、准确、完整、及时 ，以充分体现病历的客观性、科学性和法律性等特点。
3 3 、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员，试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
4 4 、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，应注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
5 5 、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 6 小时内据实补记，并加以注明。
6 6 、对按照 有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗手术、实验性临床医学等），应当由患者本人或书面委托人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无
近亲属的或者近亲无法签署同意书的，由患者的 法定代理人或者关系人签署同意书。
四、 临床住院医师职责
1、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。
2、对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行情况。
3、书写病历。新病员的病历，一般应在病员入院后 24 小时内完成。及时完成出院病案小结，一般要求于病员出院前一天完成。
4、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难及病员病情变化，提出需要会诊转院或出院的意见。
5、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作，对需要特殊观察的重要病员，用口头方式向值班医师交班。
6、参加科内查房，对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。
7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防差错事故。一旦发生差错事故除进行应急处理外，要及时向主治医师、科主任汇报。
?8、及时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。
五、 值班 、 交接班 、 听班制度
1、医师值班交接班制度
（1）各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班。值班医师由本人和科室提出申请，报医务科批准备案后，方可单独值班。
（2）值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房。危重病员，应于床前交接。
（3）医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。交接班内容：危重病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人。
（4）值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。
（5）值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。
（6）值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。
（7）值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往诊视。
（8）值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。
（9）每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
（10）值班医师每晚 9 ：
30 与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。
（11）值班医师负责值班室的清扫。
2、听班制度
（1）各临床和医技科室必须安排听班和咨询人员，以处理或协助值班人员处理临时性医疗工作。
（2）听班医师由主治医师以上的医疗人员担任，听班时间和该科值班医师相同，听班时如因医疗工作影响休息，次日可给予补休。
（3）听班医师有对值班医师进行业务指导的义务和权力，对处理不当者，应及时予以修正。
（4）听班医师要在院内听班室值班，严禁在家中听班。要坚守岗位，尽职尽责。如因擅离职守而影响病人的抢救，按脱岗处理。听班人员值班地点必须相对固定，如临时有变动，应通知值班人员联系方法及地点。
3、有关科室值班交接班制度
（1）药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员，应提前 15 分钟到岗．坚守岗位，不得擅离职守。
（2）做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。
（3）尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。
（4）如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班说明去向，以便寻找，避免影响工作。
六、 病房职责
1、在护士长领导下进行工作。
2、认真执行各项制度和操作规程，正确执行医嘱，准确及时完成各项护理工作，严格执行查对和交接班制度，防止差错、事故的发生。
3、做好基础护理和心理护理，经常巡视病房，密切观察病情变化，发现异常及时报告医生。
4、认真做好危重病人的抢救工作。
5、协助医师进行各种治疗工作，负责采集各种检查标本。
6、定期组织病人学习，宣传卫生知识和住院规则，经常征求患者意见，以便改进护理工作，并做好出院前卫生保健宣传工作。
7、办理入院、出院、转科、转院手续及有关登记工作。
8、在护士长领导下，做好病房管理，消毒隔离、物资、药品、器械的保管工作。
七、医嘱制度 （一）、医嘱分类 1、 长期医嘱：有效时间超过 24 小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期医嘱应分别转抄于服药单、治疗卡上，如出院、死亡，其医嘱则自动停止。
2、 临时医嘱：有效期在 24 小时以内，指定执行的临时医嘱，应严格按指定时间内执行。
3、 临时备用医嘱（SOS 医嘱）：仅在 12 小时内有效，过期尚未执行则自动失效。
4、 长期备用医嘱（prn 医嘱）：有效时间在 24 小时以上，经治医师注明停止时间后方失效，每次执行后应在临时医嘱内做记录。
（二）、医嘱下达
1、各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱，每项医嘱只包含一个内容。
2、医嘱内容及起始、停止时间应由医师按时下达，一般应在上午 10 点前完毕。
3、医嘱要用蓝黑钢笔书写，层次分明，内容准确清楚，字体端正。应用国际通用缩写符号。
4、医嘱单上的项目应填写齐全，日期用对角线表示，如 16/5；时间应具体准确到分钟。医嘱应紧靠日期线书写，不得空格；用量、用法应上下对齐。一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行，并签全名。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需在第一行及最后一行写明时间，采用封头、封尾签名，中间可用“··”表示。
5、时间的写法，应以 24 小时为计，午夜 12 时后为次日，如12 时 5 分应写为 0 05
6、开具医嘱要使用规范的药品化学名或商品名，不得用化学元素符号代替。大液体可简写：5％、%、5％。
7、有剂量的药品要准确注明浓度、剂量；无剂量的药品使用“片”、“丸”、“袋”等。自带或外购药注明“自备”。
8、用法及用药次数，可用拉丁文缩写或汉字表示。各种注射方法可简写成：皮下注射为“”或“皮下”，皮内注射为“”或“皮内”，肌肉注射为“”或“肌注”，静脉注射为“”或静注，输液为“
gtt”或静滴。每日3次可写成“tid”，每4小时可写成“q4h”。
9、医嘱不得涂改，需要更改或撤销医嘱时，应当使用红色墨水在医嘱第二字上重叠标注“取消”字样，并签名。
10、停止长期医嘱时应由医师在停止栏内按项注明日期和时间，并签名。
11、两种以上药物组成的医嘱，如停止其中一项时，应停该项全部医嘱，再书写新医嘱。
12、长期医嘱超过 2 页或不便查对、执行时，应由护士重整医嘱。重整医嘱应保留有效的长期医嘱及医嘱的起始日期和时间。重整医嘱时应在原最后一项医嘱下划一蓝色横线（表示蓝线以上医嘱全部作废），横线以下如有空栏用蓝笔从左上至右下顶格划一斜线。另起页在医嘱栏内划一条蓝线，并用蓝黑钢笔写“重整医嘱”字样，在日期时间栏写明当天日期和时间并签名。
13、医嘱中禁止相同作用机理多药同时使用；毒、麻、精神药品按相应管理制度执行。
14、医师下达医嘱要认真负责，禁止不见患者就下医嘱；医师开
出医嘱后要仔细复查，无误后交护士执行；医嘱变更及临时医嘱必须及时向护士交待清楚；下达医嘱后应及时在病程上记录下达或变更医嘱的理由，并及时向患者说明沟通。
（三）、医嘱执行 1、主班护士按医嘱单在护士工作站进行处理，分别建立或撤消各项执行单（卡），然后通知药房摆药，并通知治疗班执行
2、医嘱要按时执行，对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行；执行口服药长期医嘱时，应当在长期医嘱执行单上注明医嘱内容、发药时间、执行护士签名；执行注射等其他长期医嘱时，应在长期医嘱执行单上注明医嘱内容、执行时间、执行护士。后在执行时间栏内注明时间并签全名。
3、药物试敏者，由护士执行后填写结果，阳性者用红钢笔记作“阳性”，阴性者用蓝黑钢笔作记“阴性”。
4、内服药按时按次送给，视患者服下后再离去。
5、需要下一班护士执行的临时医嘱应交待清楚，并在护理记录单上标明。
6、护士要每班查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次，每班、每次查对后应签名。
7、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经治医师核对无误后方可执行。抢救结束后即刻据实补记医嘱及执行时间并签名。
8、一般情况下，无医嘱护士不得对患者作对症处理，如在抢救危重患者的紧急情况下，护士可针对病情临时给予必要的处置，并及时向医师报告，据实补记医嘱。
八、 工作制度：
1.新病员入院每天测体温、脉搏、呼吸三次连续三天；体温在℃以上及危重病员每隔四小时测一次。一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次。新入院病员测血压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压）。其他按常规和医嘱执行。
2.病员入院后，应根据病情决定护理分级，并作出标记。
特别护理：病情危重，需随时进行抢救的病员。
派专人昼夜守护，严密观察病情变化；备齐急救器材、药品，随时准备急救；制定护理计划，并预防并发症，及时准确地填写特护记录。
一级护理：重症病员、大手术后及需严格卧床休息的病员。
卧床休息，生活上给予周密照顾，医.学教育网搜集整理必要时制定护理计划和做护理记录；密切观察病情变化，每三十分钟巡视一次；认真做好晨、晚间护理；根据病情更换体位，擦澡、洗头、预防并发症。
二级护理：病情较重、生活不能完全自理的病员。
适当地做室内活动，生活上给予必要的协助；注意观察病情变化，每一至两小时巡视一次。
三级护理：一般病员。
在医护人员指导下生活自理；注意观察病情。根据病情参加一些室内、外活动。
九、门诊工作制度 医院由一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任应加强对本科门诊的业务技术指导，并确定一位主治医师协助领导本科门 诊。
工作。
2 2 、各科室参加门诊工作的医务人员，在门诊办公室领导下。
进行工作，人员调换时，应与门诊办公室共同协商。
3 3。
、门诊医护人员要派有一定经验的医师、护士担任。
4 4 、遇有疑难危重病员或两次以上复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视或专科会诊，必要时报请门诊部主任组织专家。
会诊。
5 5 、对高烧病员、危重病员、0 60 。
岁以上老人应安排提前门诊。
6 6 、对病员要进行认真检查，按《病历书写规范》填写门诊病历，要求简明扼要，准确完整，主治医师应定期检查门诊医疗。
质量。
7 7 、门诊检验、放射等各种检查结果，必须 做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围，医师要加强对换药室、治疗。
室的检查指导，必要时亲自操作。
8 8 、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使。
用及病员情况，有计划地接收病员住院治疗。
9 9 、加强检诊做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交。
叉感染。小儿科、内科应建立传染病诊室，并做好疫情报告。
10 、门诊工作人员要坚持首诊负责制，做到关心体贴病员，态度和蔼，耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排病员。
就诊。
11 、门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊期间卫生防病、和优生学等。
知识的宣教工作。
12 、门诊医师要采用保证疗效、经济便宜的治疗方法，合理。
检查，科学用药，尽可能减轻病员的负担。
13 、对基层或外地转诊病人，要认真诊治，在转回基层或原。
地时要提出诊治意见。
14 、转上级医院的病人，要简要介绍病史、病情及诊治经过。
十、 门诊医师职责 1、遵守院内的各项规章制度，在院长的领导下，负责门诊医疗、预防和教学。
2、门诊医师要热情，态度和蔼，来有迎声，去有送声，礼貌待患，有计划安排病员就诊严禁在工作时间在诊室吸烟，严禁酒后坐诊，出现差错全部后果由当事人承担。
3、按规定时间提前 5—10 分钟上班，衣着整洁，佩带胸卡，做好一切准备，搞好室内。
4、门诊医师对门诊急诊患者首诊负责制，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，负责对危重患者的转诊工作。严禁超范围服务，出现医疗差错由接诊医生承担全部责任。
5、门诊医生不准苛扣患者，不准收红包，不准私看病私卖药，不迟到不早退，改进医疗作风，改善服务态度。
6、经常调查了解门诊各项工作落实情况，进行分析发现问题及时解决，并及时向院长汇报工作，提出改进工作措施，严守工作岗位，每日检查开诊情况。
7、门诊医生在诊疗过程中，发现各种传染病要及时向院长汇报，并做好传染病的消毒隔离工作，及时做好疫情报告。
8、严格执行医疗操作常规，不准开大方开花方。要合理用药，要认真学习业务知识，熟练掌握各项操作常规，保障医疗安全，避免发生医疗事故及医疗纠纷。
9、要认真书写处方及各项申请单，做好门诊登记，不准涂改医疗文件，不准出据假医疗证明。
10、门诊医生要以高度的责任心和同情心对待患者，待病人如亲人，全心全意为病人服务。
十一、药房管理制度
1、经手人根据原始单据填入库单，如药库人员兼采购人员，则由药剂科指定适当药剂人员负责验收。
2、验收人对药品规格及质量性能负责检查，必要时，进行分析化验或校验。
3、购回之药品应及时（最多不能超过三日）办理验收入库手续。
4、药品保管 (1）药库应按照药品性质分类保管，注意温度、湿度、通风、光线等条件，防止药品过期失效、早蚀、霉坏变质。
(2）按性质分类的药品应分别保管，编号管理，并设立库在卡随时登记，保证帐货相符。
(3）各种收支凭证，应分类按月保存备查。
(4）药库门窗应注意关锁，设消防设备，严禁吸烟，防止火灾。
(5）有关毒、限剧药的保密，按“毒、限剧药管理制度，,执行。
５、领发 (1）各科室向药库领取药品，除特殊情况外，一般应定期领取。
(2）各单位应填写正式领物单，方能领取；医院各科病房的备用药品，必须指定有经验的护理人员负责管理，药剂科要在业务上加以指导，并经常检查药品质量和使用、保管情况。
(3）领发药品时，如存量不足，先得与使用单位联系的酌量减发，添购后补发。
(4）领发时按照实发数量详细点交如有不符及进提出解决，否则由经手人负责。
(5）领物单位填一式二份，一份作药库登记凭单，一份由领用单位存查。
(6）发出药品应及时登录帐卡。
(7）有关毒、限剧药的领发，应按毒、剧药管理制度的规定执行。
十二、药剂科工作制度
１．收方后应对处方内容、病员姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等，详加审查后方能调配。
２．配方时有关处方事项，应遵照“处方制度”的规定执行。
３．遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医师联系更正后再行调配。
４．配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，称量准确，不得估计取药，调配西药方剂时禁止用手直接接触药物。
５．散剂及胶囊剂的重量差异限度及检查方法按照有关规定办理。
６．含有毒药、限剧药及麻醉药的处方调配按“毒、限剧药管理制度”及国家有关管理麻醉药品的规定办理。
７．配方时必须使用符合药用规格的原料及辅料，遇有发生变质现象或标签模糊的药品，需询问清楚或鉴定合格后方可调配。
８．中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须单包注明；对需临时炮炙的中药材，应切实按照医疗要求进行加工，以保证中药汤剂的质量。
９．处方调配应经严格核对后方可发出，调剂室有二人以上工作时，处方配好应经另一人核对，或由发药人核对，对剂型、色、嗅味等进行检查，在可能情况下，做快速分析。处方调配人及核对检查人，均须在处方上共同签字。
１０．投药瓶的容量要准确，瓶及瓶塞要干净，包装要结实、清洁、美观。
１１．发出的方剂，应将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂，必须注明“服前摇匀”。外用药应注明“用前摇匀”及“不可内服”等字样。
１２．发药时应耐心向病员说明，服用方法及注意事项，不得随意向病员介绍药品性质及用途，避免给病员增加不必要的顾虑。
１３．急诊处方必须随到随配，其余按先后次序配发。
１４．调剂室内储药瓶补充药品时，必须细心核对。
１５．调剂台及储药瓶等应保持清洁，并按固定地点放置。用具使用后立即洗刷干净，放回原处。
１６．其他人员非公不得进入调剂室。
十三、会诊制度 １、 会诊是解决医疗疑难问题的重要措施，也是培养下级医护人员的重要手段。既要防止应会诊而不积极组织会诊，又要防止为了迎合病员或推御责任而进行的会诊。
２、 凡遇疑难病例，应及时申请会诊。
３、 科间会诊：由主管医师填写会诊单，上级医师同意并签字。应邀科室医师在两天内完成，并书写会诊记录。申请专科会诊的轻病员，可到会诊科室进行专科检查。
４、 急诊会诊：应邀会诊科室的医师必须 10 分钟内到场。申请会诊的医师必
须在场。
５、。
科内会诊：由主管医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
６、 院内会诊：由科主任提出申请，经医教部批准，并确定会诊时间，通知有关人员参加。会诊一般由申请科室主任主持，必要时，医教部将安排相关院部领导或管理人员参加。
７、 院外会诊：本院不能解决的危重、疑难病例，由科主任提出申请，经医教部或院领导批准后，与有关单位联系，确定会诊人员和时间。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。
８、 会诊要求：
（1 1 ）
、会诊时，主管医师应明确会诊目的， 掌握会诊指征，做好会诊前的准备，会诊时应详细介绍病史，写好会诊记录。主持人要认真组织实施并进行小结。
（2 2 ）
、急会诊由值班医生负责；科间会诊主要由住院总医师负责；其他会诊根据要求由主治医师以上人员参加。
（3 3 ）
、参加会诊人员，应详细检查病员，深入分析病情，明确提出诊断治疗意见。
十四、护理人员工作制度 1、根据院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经院长批准后，具体组织实施。
2、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。
3、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查。
4、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期考核。开展业余教育和举办短期学习班。加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。
5、做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适安全、工作有序的要求。对病人进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规范化。
6、定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、医学教|育网搜集整理保管和使用情况进行检查。
7、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重病人的抢救。
8、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。
9、掌握全院护理人员的工作、学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。
10、本部有健全的各项制度。
11、建立本部大事记。
十五、病案管理制度 1、医院病案管理小组负责全院病历（门诊、住院）的质量管理工作。严格按照《医疗机构病历管理规定》管理。
2、门诊和住院病人应有完整的病历。门诊病历未建档的，由患者保管；已建档的门诊病历由挂号室负责存放、保管。住院病历由病案管理员负责整理、存档，并在病房保管。
3、病历的日常管理制度 （1）、由病案管理员负责管理住院病历资料。
（2 2 ）、出院、转院、死亡病历应在病人出院时完成，经主治医师和护士长进行质量检查，签字后存档。
（3）、住院病历不外借。
（4）、使用病历时，由病历管理人员负责提供和归档。
（5）、保持病历整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
（6）、严守病历资料保密制度。
（7）、住院病历原则上要永久保存。
4、病历借阅制度 （1）、严格按照《医疗机构病历管理规定》执行病历的借阅和复印。
（2）、病历只限本院医生在本院内查阅。
（3）、患者看门诊或再次住院需参阅病历时，应由本院医师办理，不得
委派患者或患者家属借阅。
（4）、凡借阅病历，不得进行涂改、玷污、拆散、换页、丢失。
十六、 医院消毒隔离工作制度：
1、医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。
2、使用合格的消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。
3、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一消毒。
4、无菌器械容器、敷料缸、持物钳等，要定期消毒、医学教|育网搜集整理灭菌，消毒液定期更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。
5、人应进行预检分诊，按常规隔离。疑似传染病人应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理。
6、病房应定时通风换气，每日空气消毒，物品定期消毒。传染病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的单元进行终末消毒。
7、传染病人要按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时应更换隔离衣、洗手，离开污染区时脱去隔离衣。
8、供应室必须将无菌与清洁、污染物品分开存放。严格按照消毒方法进行消毒，并定期开展消毒与灭菌效果检测工作。
十七、病人出入院的医院管理制度 ( ( 一) ) 入院管理
1 1 、病人住院，须持本院门诊或急诊医师签发的住院证办理入院手续，一般病人应在住院处接诊室进行卫生处置，由接诊室 护士送入病房，并向病房护士做好交班工作。
2 2 、接到住院病人通知后，病房护士应准备床位及用物，对急诊手术或危重病人，须立即做好抢救的一切准备工作。
3 3 、病人进入病房，医护人员应做好交接工作，并主动热情接待病人，向病人介绍住院规则和有关事项，协助病人熟悉环境，主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯等，及时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。
4 4 、护送危重病人入院时应保证安全、注意保暖、输液病人或用氧者要防止途中中断，对外伤骨折病人注意保持体位，尽量减少病人的痛苦。
5 5 、病人入院后应及时通知负责医师检查病人，及时执行 医嘱，制定责任制护理计划。
( ( 二) ) 出院管理
1 1 、病员出院，须由经治医师提出，经上级医师或科主任同意，并做好思想工作。
2 2 、病员出院，经治医师应于出院前一日下医嘱，填写 “ 出院通知单 ” ，护士办好出院手续，提前送交住院处。
3 3 、病员出院时，应交清公物，办理医疗费用结算手续后方能出院，其用过的物品，要进行终末处理。
4 4 、对病情不宜出院而病员本人或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应由病员或其家属出具手续后，方能办理出院。
5 5 、对诊断明确而又无须在本院继续治疗的一般慢性病患，应作出院处理。
十八、治疗室工作制度
1、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽及口罩。严格执行无菌技术操作。
2、保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次，除工作人员及治疗病人外，不许在室内逗留。
3、器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。
4、各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。
5、剧毒药品与贵重药品应加锁专人保管，严格交接班。
6、各类器械用具，每周大消毒一次，无菌持物钳浸泡液每周更换二次，接触病人粘膜的各种导管需高压消毒。
7、已用过的注射用具要随手清理，进行初步消毒后，再同供应室对换。
8、无菌物品须注明灭菌日期，超过1周重新灭菌。
9、室内每天消毒，每月采样做空气培养，结果要有记录。
10、清洁用具应专用。
11、该制度与上级文件有矛盾时，以上级文件为准。
十九、收费室工作制度
1、收费室负责办理门诊患者的交费工作。
2、收费室是医院文明窗口，对患者要态度和蔼，用语文明，解释耐心，对患者不顶、不气、不刁难。
3、收费室人员必须工作认真、仔细，努力提高工作效率，减少患者排队等候时间。
4、收据项目要填写正确，字迹清楚，准确无误，现金须当面点清。
5、周转现金不得超过规定限额，不准挪用公款，做到日清、月结，填写交款单，核对无误后，将款、表存根交汇总会计。
6、妥善处理患者退款，凡退款者须持有关凭证，须经科室主任及主管院长、院长签字后方可在财务科办理退款手续进行退款。
7 7 、工作时间不得擅离岗位，不准由外人代替收费员办理收费事项，否则追查处理。
8 8 、收费室属金融重地，收费人员应提高警惕，加强防范，做到人离加锁、出人带锁，注意安全。非本科室人员，未经许可不得入内，严禁室内会客、带小孩。
9、出纳每日必须收缴现金送存银行，复核会计应加强票据的复核工作，如遇问题应及时上报财务科及主管院长。
二十、手术室工作制度 1、手术室工作人员应具有高度责任心、掌握丰富的专业知识，作风严谨，思维敏捷，反应灵活，有较强的应急能力。
2、工作人员严守岗位，准备随时接受手术，患者入手术间后需由人员陪伴。
3、进入手术室的工作人员穿戴手术室专用的衣、裤、鞋、帽，进入限制区戴好口罩，手术室衣服不得穿出室外，手术患者入手术室应更换清洁的衣裤，并戴好帽子。
4、严格控制手术室内人员的密度和流量，凡进入手术室的人员，应遵守手术室的管理制度和接受手术室人员的指导，非当班人员不得擅自进入手术室。
5、手术室的一切物品、仪器、药品等均应分类，定位整齐放置，专人保管，定期检查检修，以保证使用。用后及时补充、归还原处，严格交接班，手术室的一切物品均不得外。
6、无菌物品与非无菌物品严格分开放置。一切无菌物品必须存放于无菌包或无菌容器内。
7、手术人员操作时必须严格遵守无菌操作规程，如有违反必须立即纠正并采取补救措施。
8、手术室内应保持肃静，不得大声喧哗、高声喊叫。工作时严肃认真，不得在手术间内谈论与手术无关的事情。
9、手术过程中严密观察病情，密切注意手术进展情况，准确及时地供应所需物品。
10、无菌手术与非无菌手术分开进行，不得在同一手术间内同时进行两类手术，有接台手术时先做无菌手术。
11、手术结束后护送患者至复苏室或病房，向当班（治疗护士）详细交班。
12、做好手术间的料理工作，一切用物均按消毒、清洁、灭菌的程序处理，感染手术及传染患者手术用过的物品需按规定另行处理。
13、做好手术登记与切口愈合情况统计工作。
二十一、检验科工作制度 （ 一 ）
、认真执行各种技术操作规程。为保证检验质量，要严格执行查对制度：
1 1 ．采取标本时，查对床号、姓名、性别、年龄、检验目的。
2 2 ．收集标本时，查对姓名、性别、年 龄、标本数量和质量。
3 3 ．检验操作时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。
4 4 ．检验结束时，查对检验目的，结果。
5 5 ．发出报告时，查对姓名、检验目的。
（ 二）
）
、普通检验，一般应于当天发出报告，急诊检验应在检验单上注明 “ 急 ”字，随采随验，及时发出报告，对不能及时检验的标本，要妥善保宇航局。标本不符合要求者，应重新采集。
（ 三 ）
、认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记，签名发出。检验结果与临床不符或可疑时，应主动与临床医生联系，重新检查，发现检验项目以外的阳性结果，应主动报告。
（ 四 ）
、检验结 束后，要及进清理器材、容器，经清洗、干燥、灭菌后放原处，污物及检查后标本妥善处理，防止污染。
（ 五 ）
、采血必须坚持一人一针一管，严格无菌操作，防止交叉感染。
（ 六 ）
、检验室应保持清洁整齐，各种仪器定位，定期检查试剂和校对仪器灵敏度，加强质量控制。对剧毒、易燃、易爆，强酸等试剂和药品以及贵重仪器应指定专人严加保管，定期检查，防止意外事故发生。
二十二、 供应室工作制度
1、供应室严格区分污染区、清洁区、无菌区、流程线不逆流。
2、及时供应各科室医疗器材、敷料，并保证质控要求及绝对无菌。
3、在供应器材范围以内的用品，由供应室每日定时赴门诊和临床科室下收下送。凡不在供应范围以内的器材及临时或急诊用物，则由科室自借和归还。
4、各科室如需特殊器材，应预先通知，以便准备。
5、科室发现供应物品有错误或损坏，应立即通知供应室，及时了解、纠正和补换。
6、凡沾有浓血的器械，须由科室立即洗涤清洁，以免凝固损坏。人用过的物品，由各科室先行初步消毒后送供应室。
7、供应物品做到五不发（有疑问的不发、标签过期不发、物品潮湿不发、物品不全不发、无消毒日期不发）。
8、所有包布、治疗巾及孔巾须清洁无损，做到每次用后一律换洗。
9、供应物品必须挂牌标明品名、无菌日期、包扎人编号，以便检查。
10、高压蒸气灭菌时，高压锅内必须放化学指示带，消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，保证灭菌效果。
11、无菌间每日用紫外线或电子灭菌灯消毒，每月进行空气消毒器材抽样细菌培养一次。
12、供应器材、物品帐目清楚，各科有固定基数，供应室每月去各科室核实物品数量及了解周转情况。
13、凡无菌日期超过一周或封口已被拆开者，一律不得再用。
二十三、一次性医疗卫生用品管理制度
（一）
、各临床科室使用一次性医疗卫生用品必须做到以下几点：
1、 一次性医疗用品必须从设备科领用，应确保合理使用，防止积压浪费，
杜绝流失，设备科购入时应“三证”齐全。
2、 护士长或管理人员要加强对一次性医疗卫生用品储存管理：设一次性医疗卫生用品专柜并保持柜内洁净、干燥；不同类型、型号用品分别存放；按有效期先后放置，做到生产日期、有效期明显；杜绝使用过期用品；室内无污染物品及腐蚀性气体。
3、 一次性医疗卫生用品再次消毒易发生材料质地的变化，不提倡再次消毒重复使用，严禁进入体内用品使用再次消毒用品。
4、 操作者在使用前注意检查：单包装有否生产日期及有效期，包装有否破损、污染。
5、 使用过程中若发生热原反应、感染或有临床表现、结局；所涉及的一次性医疗、卫生用品的生产单位、生产日期、批号及供货日期等，必须及时上报。
6、 植入性医疗器械须由专人负责保管、进行使用情况登记及对不良事件进行上报。
（二）
使用后回收必须按以下分类入袋，由一次性医疗用品处置统一回收处理。
1、 针头类：
使用后卸下，单独浸泡于2000mg/L 有效氯消毒液中60 分钟，每日早晨取出沥干放入黑塑料袋待收。
2、 针筒类：
使用后必须将针筒与针芯分开（有脓、血的针筒必须先用2000mg/L有效氯冲净后再分开）放入黑塑料袋待收。
3、 输液、输血器：
使用后先剪下针头，浸泡于2000mg/L有效氯消毒液中，剪破茂菲氏滴管放入黑塑料袋待收。
4、 输血后血袋：
存放于冰箱内，每日上午7：30—8：00 时、下午3：30—4：00 时，由护士取出交与工务员签收，送至血库并签收。血库存放24小时后，剪破毁形送检验科统一高压灭菌。
5、 一次性塑、胶手套：
使用后毁形放入黑塑料袋待收。
6、 其他易毁形一次性物品：
各种引流、引流管、导管、药碗、镊子等，使用后毁形放入黑塑料袋待收。
7、 其他难毁形一次性物品 包括胸腔引流瓶、镇痛泵、口腔科专用器械等，使用后放入黑塑料袋待收，由一次性医疗用品处置室统一毁形。
二十四、 麻醉药品和精神药品管理制度 为加强和规范我院麻醉药品和精神药品使用管理，保证临床合理需求，严防麻醉药品和精神药品流入非法渠道，根据国家《麻醉药品和精神药品管理条例》，制定我院麻醉药品和精神药品管理条例制度如下：
1、设特药专用保险柜，专人负责，专用处方，专册登记，麻醉药品处方保存三年，精神药品处方保存两年，专柜实行双锁双人管理。
2、麻醉药品专用处方应为淡红色，右上角标注：“麻、精一”，二类精神药品处方为白色，右上角标注“精二” 3、医师必须具备“麻醉药品和精神药品临床使用与规范化管理培训合格证书”才能开具精麻药品。
4、医师开据精麻药品处方时，必须逐项将处方填写完整。医师不得为不符合要求的病人开据麻醉药品和精神药品，并且医师不得为自己开具精麻药品。
5、药剂科应及时收回精麻药品注射剂的空瓶，在患者第二次使用注射剂时应交回上次的空瓶，否则药剂科工作人员拒绝发药。
6、麻醉药品注射剂仅限于我院的院内使用，或者由本院派医务人员出诊至患者家中使用。
7、 麻醉药品和第一类精神药品注射剂需要带出院外使用时，具有处方权的医师在患者或者其代办人出示下列材料后方可开具麻醉药品、第一类精神药品处方：
（1）二级以上医院开具的诊断证明；
（2）患者户籍簿、身份证或者其他相关身份证明；
（3）代办人员身份证明。
8、 处方的开具：麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量；其他剂型处方不得超过3日用量；控缓释制剂处方不得超过7日用量。第二类
精神药品处方一般不得超过7日用量；对于某些特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过3日用量；其他剂型处方不得超过7日用量。
9.违反以上制度者，根据情节轻重，将给与警告，经济和法律处罚。
二十五、院长岗位职责 1、全面领导医院的工作，包括医、教学、科研、预防、人事、财务和总务（番禺总务）等工作。
2、领导制订本院工作计划，按期布置、检查、总结工作并向领导汇报。
3、负责组织、检查医疗护理工作，定期深入门诊、病房，并采 取积极有效措施，保证不断提高医疗质量。
4、负责组织、检查临床教学，培养干部和业务技术学习。
5、负责领导、检查全院医学科学研究工作计划的拟订和贯彻执行情况，采取措施，促进研究工作的发展。
6、负责组织、检查本院担负的分级分工医疗工作和地段工作。
7、教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德，改进医疗作风和工作作风，改善服务态度。督促检查以岗位责任制为中心的规章制度和技术操作规程的执行，严防差错事故的发生。
8、根据国家人事制度，组织领导医院工作人员的任免、奖惩、调动及提升等工作。
9、加强对后勤管理（番禺后勤管理）工作的领导，审查物资供应计划，检查督促财务收入开支，审查预决算，关心职工生活。
10、及时研究处理人民群众对医院工作的意见。
11、因事外出和缺勤时，需指定一位副院长或部门负责人代行院长职务。
二十六、 首诊医师 负责制 1、首诊负责制是指通过分、预诊，首次接诊的有关医师及有关科，对该病人的检查、抢救、治疗、处置等应全面负责的制度。
2、急诊病人来诊时，接诊护士应认真作好分、预诊，并及时通知有关科医师进行诊治和抢救。接诊护士有权作出首诊科的决定，任何科和个人接到通知后应及时投入工作，不得拒绝。
3、对急重病或多科“临界病人”，首诊医师必须进行必要的检查、抢救或处理，并做好记录，同时请有关科共同会诊。对因不给相应处理及推诿病人所发生的医疗问题，要严肃追究有关人员责任。
4、对病情复杂和两种以上疾病的病员，除坚持首诊制外，应邀有关科室医师随叫随到。在处理中应以影响病人生命安全的主病为依据，由有关科接诊；若需共同抢救治疗，应通力合作，不得以任何借口推诿。
5、对复合伤病人的抢救治疗，除坚持首诊负责制外，应按第4条规定执行。
6、门诊医师遇需急诊抢救的重危患者，应就地救治治；如抢救有困难应亲自护送患者到急诊科并会同急诊医师一起抢救，待病情稳定再把患者交给急诊医师。对诊治有困难者应立即报告上级医师并会诊，且作好记录。
7、对专科疾患的病人，首诊医师应先进行认真的检查和必要的处理，并作好记录；同时立即通知有关专科。
8、对应收治但经会诊后仍未确定收治专业的病例，急诊首诊医师有权作出决定收入有关科，有关科不得拒收。
9、为了保证急诊抢救工作顺利进行，各有关科室积极配合，凡在处方和各种申请检查单上注明有“急”或“抢救”标志的，均应及、准确地进行处置。若因配合不及时影响抢救苦救难治疗工作，造成不良后果，应追究有关科室和当事人的责任。
10、各科急诊值班医师应严格执行急诊工作制度，对急诊病人应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行检查、救治，对需留观察的病人严密观察病情，并做好各项记录。
11、对危、急重患者转科、住院、检查、留观或转院均要有专人护送，患者及家属自动要求转院者应将情况记录清楚并由家属签字。
12、急诊工作人员必须坚守工作岗位，严格执行各项医疗制度。对有章不循、玩忽职守、不负责任或推诿病人所造成的后查，应追究责任，严肃处理。
二十七、收费员岗位职责 遵守国家法律、法规和单位规章制度，热爱本岗工作。
1、收费员要仪容整洁，持证挂牌上岗并且服从组织分配和上级的领导。
2、严禁工作时间饮酒、打牌、娱乐，严禁酒后上班。
3、收费时语言文明，行为规范，向业户问好。
4、收费员杜绝利用工作之便，吃、拿、卡、要，收人情费等事发生。
5、如果业主提出关于环境卫生的意见要认真听，耐心解释，并承诺尽快解决，然后及时把问题反馈回局里。
6、如业主有意刁难，拒不交费，要耐心细致做好业主的思想工作，严禁与业主发生口角或争斗。并及时上报科长登记备案。
7、收费员必须兑现财政部门发的统一票据，不准打白条、票据书写规范准确，不准涂改。
8、认真学习收费文件，做好按文件标准收费，不多收，不乱收，文明合理收费。
9、收费员之间相互关心、相互帮助、相互理解、相互支持，不说粗话，风凉话、不负责任的话。
10、要保持室内卫生，不乱串科室聊天。
11、收费员要将收费金额当日交清。不准公款私用和转借。
12、了解掌握好本辖区内业户情况，登记优惠户及减免金额、各业户面积、人...