2018年6月份护理文书质控总结及分析
检查项目：护理部护理文件
检查时间：2018年6月28日
检查人员：于倩倩、姜焕、赵新玲
检查情况汇总：根据《体温单、医嘱单质量评价标准》查阅了外科一、外科二、内科一、内科二、儿科、妇产科、6个病区的护理文件，每科查阅了5份病历，共30份病历，合格率为100%，现将本次护理文件书写管理情况总结如下：一、对于上月护理质量持续改进效果追踪：
体温单频次无错误,护理单上诊断与医生一致,护理单首行格式2份病历不正确。
二、本月存在问题如下：
三、下月重点抓的问题，运用柏拉图分析出下一步重点整改问题：
通过柏拉图分析出高风险评估错误、围手术期护理评估未评、血压/尿量填写是6月份重点需要整改的问题。
四、高风险评估错评/漏评鱼骨图分析
18
4
3
2
2
2
0.00%
58.00%
71.90%
81.50%
87.90%
94.30%
0.00%
10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%0
510152025306月份护理文书检查情况
环境 电子病历打印较多
核心制度落实不到位
工作流于形式、不注重细节
危重患者多
再次评估无人提
对于当班工作无计划
法律意识淡薄，自
我保护意思不强
缺乏再评估的认识
医护沟通欠缺
未及时带领护理人员学习
不了解评估要求
缺乏自查习惯
责任心差
为何高风险评估错评
流程 护士
护士长
培训
存在应付检查的思想
护理工作繁琐、
工作量大
机械性做事
科室质控小组质控力度不够
护理部进行护理评估
培训力度弱
无通俗的制度
科室对于评估规定不能传达到位
例数
累计百分比
围手术期护理评估未评分析 血压/尿量填写错误分析
五、整改措施：
环境 电子病历打印较多
核心制度落实不到位
工作流于形式、不注重细节
手术患者多 无监管力度 对于当班工作无计划
法律意识淡薄，自我保护意思不强
自我认为不需要
科室沟通欠缺
未及时带领护理人员学习
不检查
缺乏自查习惯
为
何围手术期护理评估未评
流程 护士
护士长
培训
存在应付检查的思想
护理工作繁琐、
工作量大
机械性做事
科室质控小组质控力度不够
护理部未检查到位
无通俗的制度
科室对于相关规定不能传达到位
环境 电子病历打印较多
核心制度落实不到位
工作流于形式、不注重细节 危重患者多
再次评估无人提对于当班工作无计划
法律意识淡薄，自我保护意思不强
缺乏对体温单的认识
医护沟通欠缺
未及时带领护理人员学习
不了解评估要求
缺乏自查习惯
为何血压/尿量填写错误
流程 护士
护士长
培训
存在应付检查的思想
护理工作繁琐、工作量大
机械性做事
科室质控小组质控力度不够
科室培训力度弱
无通俗的制度
科室对于相关规定不能传达到位
1. 重视对护士长的培训护理部定期对全院护士长进行培训，认真学习规范
和标准，学习在护理文件管理中的技巧，提高护士长的管理能力。
2. 对于护理文件出现的问题各科室已经针对通报，并嘱其科室做出相应整改。
3.做好对护士应用电子病历书写技能的培训，及时掌握和更新知识。对于各科共性问题如：高风险评估错误、围手术期护理评估未评、血压/尿量填写等问题，护士长例会上再次做出培训。
4.加强科室之间沟通，避免因沟通不到位导致护理文件缺陷，护士在发现护理文件不正确时应及时联系手术室，。
5．2018年根据护理部新修订的检查标准检查。于07-02号护理部下发《护理评估制度》科室组织护士学习护理文件质量检查标准，督促护士按标准来做好护理文件的书写。
6.护理部护理文件质控小组7月成立护理文书品管圈QCC,组员由各病区护理文书质控组长组成，圈长由护理部护理文书质控组长担任，7月进行现状调查。
六、下月护理文书质量控制工作重点：
1、要求责任护士对新入院病人及时评估、宣教。护士长落实检查力度，进行护理质量持续改进，调动护士积极性和能动性。
2、严格交接班制度，对新入院不能及时到科室评估宣教的患者做好交班。
3、加强终末病历质量控制，及时签字。
4、本周护理部制定了关于评估制度的修订，并下发到各科室，定于7月03号进行护理文书培训。
5、护理部成立护理文书品管圈QCC,组员由各病区护理文书质控组长组成，圈长由护理部护理文书质控组长担任，7月进行现状调查。
护理文件质控小组
2018-07-02
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