[摘要]目的：总结婴幼儿心脏外科手术ICU管理体会。方法：收集同仁医院ICU科2010年9月至2013年3月期间52例婴幼儿先天性心脏痛心内直视手术病例，回顾性分析并总结术后监护的特点。结果：病例术后近期内死亡2例（死亡率3.8%），发生毛细血管渗漏综合征6例，6例患儿均透析24，～72小时后恢复。结论：加强术后监护及治疗方面的经验总结，可使婴幼儿先心病手术后并发症发生率逐步下降，生存率不断提高。
[关键词]婴幼儿；心脏外科手术；ICU
随着心脏外科手术、体外循环技术、麻醉技术及术后监护技术的不断提高和发展，先天性心脏病的手术年龄较以往提前，早期手术干预，纠正解剖结构异常及病理生理改变，使患儿的生长发育、生存率亦有了极大提高。婴幼儿、新生儿对手术的耐受性较差，术后并发症较多且重。本文收集了同仁医院ICU科2010年9月至2013年3月期间52例婴幼儿先天性心脏病心内直视手术病例，回顾性分析并总结术后监护的特点。总结如下。
1.资料与方法
1.1—般资料
本组病例52例，年龄28天～36个月，小于1岁13例，大于等于1岁39例，男性27例，女25例，体重4～14kg。非紫绀型心脏病44例，紫绀型8例，其中室间隔缺损（VSD）20例，房间隔缺损（ASD）7例，室间隔缺损（VSD）合并房间隔缺损（ASD）6例，室间隔缺损（VSD）并卵圆孔（PFO）5例，房间隔缺损（ASD）并动脉导管未闭（PDA）2例，室间隔缺损（VSD）并动脉导管未闭（PDA）3例，法洛四联症（TOF）3例，部分性心内膜垫缺损（PECD）1例，右室双出口（DORV）2例，单纯PDAl例，肺动脉瓣狭窄（Ps）1例，VSD+PSl例。所有患儿均以临床表现、x胸片结合心脏彩超明确诊断。
1.2手术方式
本组患儿均采用胸骨正中切口，在全麻体外循环（CPB）下行心内直视手术。全部采用全身麻醉中深度低温体外循环，常规气管内插管，左桡动脉置管动态监测血压（BP），右颈内静脉或右锁骨下静脉置管监测中心静脉压（CVP）。PDA在体外循环下切开肺动脉行缝闭动脉导管术，其余VSD、ASD取右心房切口显露病变，涤纶补片修补，TOF经右心室漏斗部切口疏通流出道，自体心包补片加宽，经右心房切口涤纶补片修补室缺。本组婴幼儿患者均行一期根治手术，术中常规超滤及术后改良超滤，同时用变温毯辅助升降温。术后全组患儿均入ICU监护治疗。
1.3术后监护及治疗
1.3.1呼吸支持
患儿术后进入ICU，常规呼吸机支持呼吸，根据动脉血气分析动脉血氧分压及二氧化碳分压调整呼吸参数，常规床旁胸片检查，观察肺部渗出情况及气管插管位置，肺部渗出且氧和不佳患儿适当增加PEEP及吸氧浓度、结合利尿并予激素（如甲泼尼龙）抗炎，减少渗出改善氧和，合并肺动脉高压及心功能不全患儿，适当延长呼吸机辅助、加强呼吸道护理并予咪唑安定、芬太尼或丙泊酚、右美拓咪定持续镇静。
1.3.2循环支持监测平均动脉压、中心静脉压、每小时尿量、末梢循环、心包及纵膈引流液及体温等，精确计算输入量，调节血容量，注意晶胶体比例及输液速度，防止增加心脏前、后负荷。心功能不全患儿予多巴胺、多巴酚丁胺强心，肺动脉高压患儿予前列腺素E，并充分镇静，防止肺高压危象的发生。低心排综合征患儿予米力农、肾上腺素强心，适当利尿。毛细血管渗漏综合征（CLS）患儿及早行腹膜透析，补充血浆、人血白蛋白，适当补充人工胶体（如琥珀酰明胶），国内文献报道，重症CLS患儿尽早安置腹膜透析管，积极的腹膜透析能取得良好的临床效果，早期改善循环，维持有效血容量，保证器官供血，同时予肝肾功能、凝血功能、电解质等检查，以便及时调整，维持内环境稳定。对肾功能进行性损害者，尽早床旁血液透析，排除代谢产物，维持水电解质平衡，改善循环，促进肾功能恢复。
1.3.3防治感染术后患儿常规使用头孢菌素或青霉素类预防感染，气管插管时间超过48小时的患儿根据痰培养及药物敏感结果选用敏感抗菌素治疗，监测患儿体温、血白细胞及中性粒细胞的变化情况并观察耐药情况。因患儿呼吸道解剖生理的特殊性，加强体疗、湿化吸痰等呼吸道护理，严格无菌操作，防止医源性感染。
1.3.4营养支持低体重患儿术前多数存在不同程度的营养不良，是心脏手术后喂养困难的风险因素。给予足够的热量和蛋白质，可提高呼吸肌做功效应。一方面给予鼻饲或口入奶，保护胃肠道黏膜防止应激性溃疡所致的消化道出血；另一方面给予静脉高营养加强支持治疗。根据红细胞压积，必要时输新鲜血、血浆及人血白蛋白。文献报道认为给低体重患儿输注丙种球蛋白可提高机体免疫力，利于患儿康复。
2.结果
本组病例术后近期内死亡2例（死亡率3.8%），其中1例为28天婴儿，体重4kg，右室双出口（DORY）肺动脉高压，术后低心排治疗无效死亡，1例为2岁患儿，体重9kg，房间隔缺损、动脉导管未闭合并肺动脉高压，术后严重肺部感染，心功能衰竭治疗无效死亡。发生毛细血管渗漏综合征6例，均早期腹膜透析、适当补充胶体并静注甲泼尼龙抗炎，持续腹膜透析待循环稳定，尿量正常，内环境稳定，停止腹膜透析观察24小时，循环稳定，尿量正常后拔出腹膜透析管。6例患儿均透析24～72小时后恢复。本组患儿带气管插管呼吸机辅助时间6～120小时，无1例气管切开。
3.讨论
3.1呼吸道管理及治疗
婴幼儿气管支气管较细，处在早期发育阶段，粘膜极易损伤及产生水肿，影响通气，特别是右肺中叶及左肺下叶易发生肺不张。近年麻醉医生提倡婴幼儿心脏手术实施鼻插管，可减少口腔内异物刺激引起的唾液分泌物增多。必须注意插管的位置，避免扭曲及打折，吸痰必须轻柔，具有一定的技巧，术后经常肺部听诊及x胸片，尽早发现肺不张，加强吸痰拍背、湿化膨肺，不能单靠抗生素控制肺部感染。
3.2循环管理及治疗
正常胎儿出生时，左右心发育大致相同，随着年龄的增长，左心系统逐步发育。婴幼儿先心病由于大量左向右分流，致使右心室肥厚，左心发育不全，心内畸形矫治后，极易发生左心低心排。术后常规多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等强心药物增加心肌收缩力，降低外周血管阻力，防治左心低心排。婴幼儿术后由于肺泡发育不全，易渗出发生肺水肿，所以容量的控制及管理较小儿更应仔细防止容量管理大起大落，利用新鲜血、血浆、人血白蛋白维持胶体渗透压。
3.3防治肾损伤，治疗毛细血管渗漏综合征
婴幼儿肾脏发育不全，体外循环手术有效灌注不足常致肾脏缺血性损伤，以及麻醉药物等因素均会加重肾损伤。婴幼儿心脏术后必须认真监测每小时尿量，保证肾脏有效灌注，加强疏通性利尿，避免应用肾损伤药物，一旦发现胸腔积液、心包积液、腹腔积液，及时腹膜透析，防止腹腔感染。本组病例实施腹膜透析8例，均取得良好临床效果，提示腹膜透析治疗婴幼儿心脏术后ARF效果良好。鉴于血清肌酐的升高较肾功能受损的时间滞后，所以腹膜透析的时机判断不应只强调血清肌酐的增高，临床评估更为重要，对出现进行性少尿经药物治疗无效，同时合并血液动力学不稳定且容量超负荷者，尽早实施腹膜透析是提高ARF治疗成功率的关键，还可同时提高平均动脉压，降低中心静脉压，减少正性肌力药物应用剂量，另外，腹膜透析同时补充人血白蛋白及小剂量糖皮质激素，可使毛细血管渗漏综合征更快得到控制。
3.4营养支持的特点
婴幼儿先心病术前因协诊畸形，多有不同程度的心源性营养不良及发育瘦小，因此术后脱呼吸机拔出气管插管后，应开始乳汁喂养，可收集母乳或配方奶粉喂养。婴幼儿哺乳不仅有利于促进胃肠功能恢复，维持肠内菌群稳定及增强免疫力，营养支持，而且可综合性提高婴幼儿抗病能力。术后可采取床边抱卧位喂养，减少误吸等合并症的发生，避免发生难治性肺部感染。
总之，开展婴幼儿先心病手术，向低龄化、低体重方向发展，加强术后监护及治疗方面的经验总结，可使术后并发症发生率逐渐下降，生存率不断提高。