【摘要】 基于绝经后肥胖痰证中医病理特点辨识的研究现状，提出以临床为基础，以文献为参照，以中医基本理论为指导，开展绝经后肥胖痰证证素的提取、挖掘与规范化研究，从而形成能反映病理本质、直观、简便、科学的辨证模式，是今后绝经后肥胖痰证中医病理特点辨识研究的基本方向。
【关键词】 证素； 绝经后； 肥胖； 痰证
【Abstract】 Research status of obesity phlegm syndrome identification based on pathological features of postmenopausal，proposed based on clinic，using literature as a reference，the basic theory of traditional Chinese medicine as a guide，to carry out the extraction of obesity phlegm syndromes after menopause，research on mining and norms，which can reflect the pathological nature，intuitive，simple，dialectical mode of science that is the basic direction of study on TCM pathological characteristics identification of phlegm syndrome in postmenopausal obesity in the future.
【Key words】 Syndrome element； Postmenopausal； Obesity； Phlegm syndrome
First-author’s address：Research Base of Traditional Chinese Medicine Syndrome，Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350122，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.30.038
绝经后肥胖是世界卫生组织认定的影响人体健康的第五大危险因素，是高血脂、高血压、动脉粥样硬化、冠心病和糖尿病等多种疾病的主要危险因素，是一种能够产生严重并发症的慢性疾病，其防治受到越来越多的重视[1-3]。中医药广泛运用于临床治疗肥胖，疗效确切，但在科研方面进展有限[4]。中医诊治的核心为辨证论治，绝经后肥胖痰证的中医证候分类、命名以及评判标准的不统一性，对其临床疗效的可重复性产生了一定的阻碍。证素辨证体系是一种新的研究疾病证候特征的手段，其特点为以证候要素（证素）为核心、应证组合，广泛运用于慢性病的证型研究，可以帮助梳理错综复杂的证[5]。因此，本文以绝经后肥胖为研究对象，采用证素辨证的方法，探讨绝经后肥胖痰证的病理特点，为探索绝经后肥胖临床诊断的客观化与规范化提供新的思路。
1 证素辨证的特点与优势
证素辨证是在中医传统辨证论治思想指导下结合多种辨证方法的基础上建立的一种辨证方法，准确判断证素，便抓住了疾病当前的病理本质，并可执简驭繁的把握灵活复杂、动态的证。根据中医辨证思维的认识过程，形成“证候-证素-证名”的辨证体系，其中“证素”为辨证体系的核心。证本质是由病位（如肝、心、脾、肺、肾等）及病性（如寒、热、痰、湿、气虚、血虚、阴虚等）组合而成，以掌握疾病当前的病理状态为基础，以准确判断证的本质为前提，以动态观察疾病证的演变过程为目的，为中医辨证客观化与标准化，提高临床辨证重复性提供新的手段。
特异性、全方位、灵活性及动态演变是证素辨证的主要特性，证素辨证的这些特质不仅体现了中医辨证核心的客观本质，具有一定的科学规范性，也为中医证的准确诊断提供了一个规范化、标准化、客观化的研究方向[6-8]。证素辨证针对中医证临床诊断的局限性，采用量表或计算机软件的形式采集四诊信息及相关宏观、微观资料，在采集过程中获取全面、准确的信息，通过计算患者证素的积分，即出现症状的贡献度的权值之和，达到一定的分值即可诊断，从而解决兼夹证型的漏诊与误诊，实现中医辨证的智能化。同时，通过积分还可进行定量分析，判断病情的轻重程度与临床疗效，从而改变长期以来中医临床及科研缺乏规范化、标准化、客观化的不足[9]。
疾病的发生、发展是一个动态变化的过程，证也是一个动态变化的过程，是对疾病当前情况的一个概况。证素辨证通过对证素积分的观察，客观地了解疾病在发生、发展过程中证的变化，让观察药物干预及疾病转归或证型转变上有了较为明确的诊断标准及中医特色的疗效评价。
2 绝经后女性肥胖的相关因素
机体热消耗量低于热摄入量时，体内多余的热量常常以脂肪形式储存于机体内，当体内贮积的脂肪量超过正常体重范围20%以上时，则被定义为肥胖。年龄和种族因素都对人体的脂肪含量具有重要的影响[10-12]，除此之外，体脂分布还受到一系列物质代谢、激素、神经内分泌等因素的调节。女性一生各时期体内激素及神经内分泌环境波动较男性显著，在特定时期易于出现体脂的沉积或再分布。研究表明，女性绝经后期，卵巢功能衰竭，雌激素水平低落，通常可以观察到体重进行性增加。在绝经后女性，脂肪组织是将雄烯二酮转化为有代谢活性雌激素、雌酮的部位，雌激素可与成骨细胞上的雌激素受体相结合，使成骨细胞表达的护骨素增加，从而降低破骨细胞活性，削弱骨吸收。而且脂肪组织可以释放脂肪细胞因子（如瘦素等），瘦素可抑制破骨细胞生成，增强成骨细胞的分化、促进骨形成[13-14]。
3 中医对痰证的认识
津液是体内一切正常水液的总称，包含机体脏腑组织器官的内在体液和其正常的分泌物，如汗液、胆汁、胃液等。津液是构成机体并维持机体正常生命活动的基本物质之一，其生理功能主要为濡养和滋润作用。故《灵枢·决气》曰：“谷气入满，淖泽注于骨，骨属屈伸”。津液的输布、排泄及其代谢平衡，依赖于诸气和人体脏腑功能的协调统一作用。痰属湿，津液所化，行则为液，聚则为痰，流则为津，熏蒸津液，痰乃生焉。津液代谢失常最终可导致体内生痰。肺失宣降，则痰壅滞于肺；脾失健运，则水湿运化和散精功能减退，津液在体内循环迟缓，水液不能正常运化和输布，导致湿聚成痰；肝失疏泄，则机体气机运行不畅，气机阻滞而致体内津液停留生痰。又如气虚则湿聚为痰，火旺则灼津为痰。痰浊生成之后，随脏腑之气升降出入，无处不到，内而脏腑，外至筋骨皮肉，易形成多种病证。
女子绝经后易于生痰，具体原由如下：（1）肾精亏虚，阴虚火动，灼津为痰。（2）肾气亏虚，蒸腾气化作用失常，津液不能蒸化而凝聚为痰浊。（3）肾虚精亏日久，伤于脾土，脾虚则运化无力，健运无权，清气不升，使浊阴弥漫，痰浊内生；或脾不散精，水谷精微输布不利，停聚为痰。正如《证治汇补》所曰：“脾虚不运清浊，停留津液而痰生”。（4）妇女绝经后，大多已经历了经、孕、产、乳几个阶段，极易耗血伤精，致血虚肝郁，疏泄失常，气机阻滞水液停聚，聚而生痰[15]。
4 痰证形成的病理特点
朱丹溪认为但凡女子痰多体质，大多为体肥而气虚，虽然形体看似强壮，实则有内在的脏腑功能失调，说明肥胖之人脂膏的蓄积，与肝、脾、肾等脏腑的功能失调、痰湿内聚有着密切的关系，如《丹溪心法》曰：“肥胖，饮食过度之人而经水不调者，乃是湿痰。”朱丹溪曾提出“肥人痰多，瘦人火多”的理论，为中医体质理论奠定了理论基础。各种致病因素使得人体阳气虚弱、脏腑功能失调、运化疏泄乏力、气机郁滞、升降失常、血行失畅，脂浊痰湿堆积体内，日久形成肥胖[16-20]。
4.1 痰证形成的病性研究 中医对于肥胖的病因病机，自古多有论及，如《素问·通评虚实论》曰：“甘肥贵人，则膏梁之疾也”；《素问·奇病论》曰：“肥者，令人内热”；《医门法律》曰：“肥人素有热痰”及“肥人多湿”。纵观历代医家对肥胖病的著述，肥胖病的病因病机多归因于痰、湿、血瘀、气虚、阳虚等证[21-23]。其中，痰、湿和热为肥胖人群中的分布频率最高的中医病理因素，且与体质量正常的人群相比显著升高[18]。
4.2 痰证形成的病位研究 痰湿成于后天，寒湿浸渍、饮食劳倦、精神情志等因素均可致脏腑气血功能失调，津液代谢失常，水液失其正常运化、输布，停积而为痰饮。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾主运化水湿，亦为生痰之源。饮食劳倦，忧思过度，皆可致脾胃虚衰，水湿不运，清谷不分，精微不散，运化无权，升降失调，湿痰内生。同时，脾为气血生化之源，内养五脏，外濡肌肤，脾胃虚弱，则气血生化乏源，湿痰内阻，中气不升，新血不生，经水不行。如明·陈文昭《陈素庵妇科补解·调经门卷之一》曰：“经水不通有积痰者，大率脾土虚，土不能制水，水不能化精，生痰不生血。”
肝主疏泄，调畅气机，能够促进脾胃运化，推动血液动行及津液输布。女子患病，多病程较长，多方求医，烦躁易怒、心情抑郁，压力甚大，多伴肝郁。肝气郁结，气机失调，出入失常；肝横侮脾，脾胃受制，运化失健；津液不布，湿聚痰盛；血运障碍，经闭不通。
《素问·逆调论》曰：“肾为水脏，主津液。”肾主水液，肾中精气亏虚，气化功能失常，津液代失于主宰。肾阳为诸阳之本，温煦脏腑经络促进其功能，推动血液津液运行。肾阳不足，命门火衰，脾阳受累，不运水湿；阳不制阴，宫冷不温，血寒凝滞，新血不生，经血不行；血液、津液运行迟缓，水湿不行，壅于胞宫。《冯氏锦囊秘录·痰饮大小总论》曰：“虽然人但知痰之标在脾，而不知痰之本更在于肾。盖痰者水也，有肾虚不能制水，水泛为痰，是无火制痰，痰清而稀；阴虚火动，火结为痰，是有火之痰，痰稠而浊。”脾主运化功能失调是导致痰浊的直接原因，然其根本原因在于肾虚，肾阳虚则温煦功能失常，痰湿内停；肾阴虚则虚火熏蒸，炼津为痰。
新世纪《中医内科学》教科书的肥胖主要证候分为胃热滞脾证、痰湿内盛证、脾虚不运证、脾肾阳虚证4型。文献研究表明，肥胖的前5位证候是脾虚湿困证、胃热湿阻证、脾虚痰湿证、肝郁证及脾肾两虚证[24]。与传统的采用主要证候呈现疾病证候特征相比，证素分析也能很好地体现肥胖的证候特征[25-26]。
总之，证素辨证是辨识绝经后肥胖痰证中医病理特点的关键，涵盖了痰证不同时期病理变化的动态演变规律，体现了中医诊疗的预见性与有效性的优势，为临床比较准确地把握绝经后肥胖痰证发生、发展与转归的趋势提供新的研究平台。痰证作为绝经后肥胖的主要病理类型，与肥胖的发生、发展、预后及相关并发症有着密切的关系。证是概括人体已病状态下某一阶段机体整体反应的病理状态，而证素辨证是一个可以规范化、量化并且客观化的辨证方法，为研究证的标准化及客观化提供新的平台。以辨证论治为核心的中医证候诊断，在命名、分类及判定标准规范化、量化相对不足，限制其在临床上的广泛应用。因此，本文基于“证素辨证”理论，从疾病发生发展的病位、病性角度，探讨绝经后肥胖痰证病理特点，旨在为绝经后肥胖痰证的规范化提供新的研究平台。
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（收稿日期：2016-06-28） （本文编辑：郎威）