临床试验申请表
机构受理号：
受理日期：
年
月
日 研究方案名称：
申办方
CRO
试验用产品 □药物名称：
CFDA 批件号：
□中药、天然药物
类 □化药
类 □生物制品
类 □进口注册 □上市药 □诊断试剂盒名称：
□医疗器械名称：
类别：□第一类 □第二类
□第三类
CFDA 批件号：
研究形式 □药物临床试验
□Ⅱ期
□Ⅲ期
□Ⅳ期 □生物利用度试验
□上市药物试验
□其他，请描述：
□国际多中心
□国内多中心 □诊断试剂盒 □医疗器械 □医疗新技术的临床研究 预期试验起止时间：
试验总例数/本中心计划例数：
试验材料 □免费赠送
□优惠价
□正常购买 临床试验 目
的
试 验 相 关 信息 试验药物是否为进口产品
是□
否□ 试验设计：口干预试验
口临床观察
口流行病学研究
口其他，请描述 是否随机
是□
否□ 是否有对照产品
是□
否□
对照产品名称：
盲法
□单盲
□双盲
□开放 分组情况：
□1 组
□2 组
□3 组及以上 受试者来自：
□住院患者
□门诊患者 试验产品保存要求：
试验所需采集样本：
是否有中心实验室：
是□
否□
中心实验室地址：
试验所需检查项目：
试验所需设备：
监查频率：
牵头单位
负责人
参加单位
负责人
负责人
负责人
负责人
研究科室指定联系人：
手机：
邮箱：
研究科室质控员：
手机：
邮箱：
申办方联系人:
手机：
邮箱：
临床监查员姓名：
手机：
邮箱：
申请研究者签字：
日期：
机构办公室留存