产品样品米样记录 被采样人：
采样地址：
采样方法: 采样时间 年 月 日 时 分 采样目的：
样品名称 规格 数量 包装状况或 储存条件 生产日期 或批号 生产或进口代理单位 采样地点
被采样人签名：
卫生监督员签名 ___________
___________
卫生行政机关名称并盖章
备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书 编号:
中华人民共和国卫生部制定
非产品样品米样记录 被采样人：
采样地点：
采样方法：
采样时间 _________ 年 ________ 月 ______ 日 _______ 时 ________ 分 采样目的：
采样设备或仪器：
采集样品名称：
采集样品份数：
被采样物品或场所状况：
被采样人签名：
卫生监督员签名 _________
_________
卫生行政机关名称并盖章 年 月曰 年 月曰 年 月 日 备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。卫生行政执法文书 编号:
卫生行政机关名称并盖章
卫生行政执法文书 产品样品确认告知书 文号：
本机关依法于 ______ 年 _____ 月 _____ 日在 ______________________________________________
采集到标识为
__________________________________ 生产（进口代理），地址为 _________________
___________________ ，生产日期（或批号）为 ______________________________________________ ，规格为 _____________ ， 商标为 ___________________________________________________________ 的 ___________________ 样品。根据 __________________________________________________________
的规定，你单位可在收到本告知书 10 日内将样品真实性的确认意见直接寄回本机关。你单 位也可在收到本告知书 10 日内派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性 进行现场确认。
逾期未书面回复或者逾期回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。
对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。
联系地址：
邮政编码：
联系电话：
联系人：
办公时间：
备注：本告知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。
中华人民共和国卫生部制定
受委托单位名称并盖章
卫生行政执法文书
技术鉴定委托书 文号
本机关为卫生行政案件调查的需要，特委托你单位对以下事项进行技 术鉴定，委托事项如下：
卫生行政机关名称并盖章 年 月 日 我单位接受委托并根据你单位的要求进行鉴定。
收到样品 _______ 件, 有关资料 _____ 件。
备注：本委托书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交受委托人。
中华人民共和国卫生部制定 卫生行政执法文书 编号：
卫生监督意见书 被监督人 ________________________________________________ 法定代表人 / 负责人 ___________________________________
地 址 ________________________________________________________________________
联系电话 ____________________
监督意见：
卫生行政机关名称并盖章 被监督人签收:
年 月 日 年 月 日 当事人签收: 卫生行政机关名称并盖章
备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。
卫生行政执法 中华人民共和国卫生部制定 文书
职业禁忌人员调离通知书 文号 经健康检查你单位下列人员体检结果显示具有职业 禁忌，根据 的规定，请将下列人员调离相应的职业禁忌岗位，并将调离情况函告 本机关。应调离人员名单如下：
姓名 性别 体检结果 职业禁忌岗位
年 月 日 年 月 日
备注：本通知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交调离人员单位。
中华人民共和国卫生部制定 卫生行政执法文书 编号：
卫生行政控制决定书 文号 鉴于 ________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ 原因， 根据 ________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ 的规定， 本机关决定对下列物品或场所进行控制：
控制物品或场所名称 控制地点 控制方式
本机关将于 ________ 日内对被控制的物品或场所依法作出处理决定。此前，你单位不得 销毁或使用被控制的物品或场所，并负有安全保障责任。如不服本控制决定，可依法申请行 政复议或向人民法院起诉，但不影响本控制决定的执行。
年 月 日 年 月 日
当事人签收：
卫生行政机关名称并盖章 备注：本快定书一式三联，第一联存根，第二联交当事人，第三联留存执法案卷。
中华人民共和国卫生部制定 卫生行政执法文书 编号: 解除卫生行政控制决定书 文号 本机关于 __________ 年 _________ 月 _______ 日作出的 ______________________________ 号《卫 生行政控制决定书》，对你（单位）的有关物品或场所采取了相应的控制措施，经研究，现决 定依法解除控制。
特此通知
年 月 日 年 月 日
卫生行政机关名称并盖章 备注：本决定书一式三联，第一联存根，第二联交当事人，第三联留存执法案卷 中华人民共和国卫生部制定 卫生行政执法文书 案件受理记录 案件来源：
案发单位（人）：
受理时间 __________ 年_月_ 日_时_分 案情摘要：
处理意见:当事人签收:
年 月 日
经办人签名: 负责人签名：
年 月 日 中华人民共和国卫生部制定 卫生行政执法文书 立案报告 受理时间: 发案地点:负责人意见: 当事人：
案件来源：
发案时间：
案情摘要:
经初步审查，当事人的行为违反了
_____________________________________________________
______________________________________________________
的规定，依法应当给予行政处罚， 建议立案。
经办人签名：
年 月曰 负责人审批意见：
负责人签名：
年 月曰 中华人民共和国卫生部制定 卫生行政执法文书 案件移送书 文号 本机关于 ________ 年—月 _ 日受理的
__________________________________________________
____________________________________________________________________________________ 案件， 因为 ________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ ? 根据 __________________________________________________________________________________ 的规定， 应当由你单位处理。现将下列材料移送你单位，并请将查处结果函告本机关。
移送的材料目录:
卫生行政机关名称并盖章 年 月 日 备注：本移送书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交受移送单位。
中华人民共和国卫生部制定 卫生行政执法文书 现场检查笔录 第 _____ 页共 _____ 页 被检查人：
检查机关：
检查时间 _______ 年 ______ 月 _____ 日 _____ 时 _____ 分至 _____ 时 ______ 分
检查地点:
卫生监督员出示证件后检查, 检查记录 被检查人签名: 卫生监督员签名 _______________
年 月 日 年 月 日 中华人民共和国卫生部制定 生行政执法文书 询问笔录 第 ______ 页共 _____ 页 被询问人:
询问机关: 询问时间：
_______ 年 ______ 月 _____ 日 _____ 时 _____ 分至 _____ 时—分 询问地点：
卫生监督员出示证件后询问，询问内容：
被检查人签名：
卫生监督员签名
年 月 日 年 月 日 中华人民共和国卫生部制定
卫生行政执法文书 编号 :
证据先行登记保存决定书 文号 根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，本机关决定对你（单位）
下列物品作为证据以 ____________________________________________________________ 方式，从
____________ 年 ____ 月 _______ 日至 __ 年 ____ 月 _ 日在 ____________________________________
____________ 进行登记保存。
登记保存的证据清单如下：
证据名称 数量 规格、包装状况或 储存条件 生产或进口 代理单位 生产日期 或批号
以上证据在保存的期限内应当妥为保管，未经机关同意，不得销毁或转移 卫生行政机关名称并盖章 备注：本决定书一式三联，第一联存根，第二联交当事人，第三联留存执法案卷。
中华人民共和国卫生部制定当事人签收 ：
卫生行政执法文书 编号
证据先行登记保存处理决定书 文号 根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，对本机关
____________ 年—月 _日作出的 ____________________________ 号《证据先行登记保存决定书》载明的作为证据保存 的物品，作出以下处理决定：
卫生行政机关名称并盖章 当事人签收 ：
备注：本决疋书 式一联，第 联存根，第一联交当事人，第一联留存执法案卷。
卫生行政执法文 中华人民共和国卫生部制定 书 当事人：
案件调查终结报告
案 由：
承办机构：
承办人：
案情及违法事实
相关证据: 争议要点: 处理建议:
承办人：
年 月 日 负责人意见 ：
负责人签名：
年 月 日
中华人民共和国卫生部制定
卫生行政执法文 书
合议记录 第 ____ 页共—页 案由：
合议主持人：
参加合议人员：
合议时间 ______ 年 ______ 月 _____ 日 _____ 时 _____ 分至 _______ 时 _____ 分 合议地点：
违法事实：
相关证据:
处罚依据: 合议建议: 中华人民共和国卫生部制定 卫生行政执法文书 行政处罚事先告知书 文号 你（单位）
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ 的行为， 违反了 ____________________________________________________________________________ 的规定 依据 _____________________________________________________________________________ 的规定， 本机关拟对你（单位）作出
________________________________________________________________
_______________________________________________________________ 的行政处罚。
如你（单位）对此有异议，根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条和第三十二 条之规定，可在 _______ 年 ______ 月 _____ 日到 ______________________________________________
____________________________________________ 进行陈述和申辩。逾期视为放弃陈述和申辩。
联系电话：
联系人：
当事人签收：
卫生行政机关名称并盖章 年 月 日 年 月 日 备注：本告知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
中华人民共和国卫生部制定 卫生行政执法文书 陈述和申辩笔录 第—页共—页 当事人：
陈述申辩人：
承办机关：
承办人：
陈述和申辩地点：
陈述和申辩时间
______
年 _____ 月 _____ 日 _____ 时 _____ 分至 _____ 时
______ 分 陈述和申辩内容:
陈述申辩人签名：
卫生监督员签名_______________
— 年 月 日 年 月 日 中华人民共和国卫生部制定 卫生行政执法文书 行政处罚听证告知书 文号 你（单位）
_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ 的行为， 违反了 ___________________________________________________________________________ 的规定本机关拟对你（单位）作出
________________________________________________________________
依据 的规定，
_______________________________________________________________ 的行政处罚。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条第一款规定，你（单位）有权要求举行听 证，如你（单位）要求听证，应当在收到本通知后三日内提出书面申请。逾期视为放弃听证。
联系地址: 邮政编码: 联系电话: 卫生行政机关名称并盖章 备注：本告知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
中华人民共和国卫生部制定 卫生行政执法文书 行政处罚听证通知书 文号联系人: 当事人签收:
你（单位）提出的听证要求收悉。本机关决定组织听证，现将有关事项通知如下：
1 、 听证时间 ________ 年 _____ 月 _____ 日 _____ 时 ______ 分 2 、 听证地点 __________________________________________
3 、 听证方式：
A 、公开听证 B 、不公开听证（原因：
_________________________ ）
4 、 听证主持人
________ 、听证员 _____________________ 、书记员 ____________ ， 如认为上述人员与案件有直接利害关系，可以申请回避。
5 、 请事先准备好有关依据，通知证人和代理人准时参加。
逾期视为放弃听证。
联系人：
联系电话：
备注：本通知书一式两联，第一联卫生行政机关留存，第二联交当事人。
中华人民共和国卫生部制定 卫生行政执法文书 听证笔录 第 ______ 页共 _____ 页 当事人: 委托代理人: 当事人签收：
年 月 日 卫生行政机关名称并盖章
案件承办机构：
案件承办人：
听证员：
听证主持人：
书记员：
听证方式：
A 、公开听证 B 、不公开听证 听证地点：
听证时间 _______ 年 ______ 月 _____ 日 _____ 时 _____ 分至 _____ 时 ______ 分 案由：
记录：
中华人民共和国卫生部制定 卫生行政执法文书 听证意见书 本机关对 ____________________________________________________________ 案， 拟做出 的行政 处罚，依照《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，本机关于 _______ 年_月_日 进行了 __________________________________________________________________________ 听证，当事人与案件承办人员分别就案件事实作了陈述， 并进行了相互质证。
当事人陈述的内容和提供的证据主要为：
案件承办人员陈述的内容和提出的证据主要为: 听证人员在充分听取双方意见后，经过综合评议提出以下意见: 听证人员签名：
年 月 日 行政机关负责人意见: 负责人签名：
年 月 日 中华人民共和国卫生部制定 卫生行政执法文书行政处罚决定书 文号 被处罚人：
地址：
中华人民共和国卫生部制定
本机关依法查明 _______________________________________________________________________
以上事实有 ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ 为证。
你（单位）违反了 _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ 的规定。
现依据 ____________________________________________________________________________ 的规定， 决定予以你（单位）
________________________________________________________________________
的行政处罚，同时责令 _____________________________________ 改正违法行为。
罚款于收到本决定书之日起十五日内缴至
______________________________________________ ， 地址 ____________________________________________________________________________________ 。
逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第（一）项规定，每日按罚款数额 的 3 %加处罚款。
如不服本处罚规定，可在收到本处罚决定书之日起 60 日内向 __________________________
或 _________________ 人民政府申请行政复议，或 ____________ 内向 ________________________ 人民 法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履 行处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。
卫生行政机关名称并盖章 年 月 日 备注：本决定书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
卫生行政执法文书 编号: 中华人民共和国卫生部制定
当场行政处罚决定书 本机关于 __________ 年 ________ 月 ______ 日查明你（单位）有下列违法行为: 以上行为有 ___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ 为证。
上述行为已违反了
____________________________________________________________________
_________________________________ 之规定，现依据 ________________________
_________________________________ 规定， 决定予以你（单位）
_____________
_________________________________ 的行政处罚。同时责令
_________________ 改正违法行为。
罚款于收到本决定书之日起十五日内缴至
_________________________________________________________________________________________ ， 地址 _________________________________________________________________________________________ 。
逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第（一）项规定，每日按罚款数额 的 3 %加处罚款。
如不服本处罚规定，可在收到本处罚决定书之日起 60 日内向 _______________________________
或 ________________ 人民政府申请行政复议，或
____________ 内向 ________________________ 人民 法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履 行处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。
本决定书于 ________ 年 月 日收到，卫生监督员签名 ______________________________
卫生监督员在处罚前已向我（单位）告知了 年 月 日
卫生行政执法文书 编号: 中华人民共和国卫生部制定
权利，并听取了我的陈述和申辩。
卫生行政机关名称并盖章 当事人签收：
年 月曰 备注：本决定书一式三联，第一联存根，第二联交被处罚人，第三联留存执法案卷。
卫生行政执法文书 送达回执
受送达人：
送达机关：
送达文书名称及文号: 送达地点：
收件人签名: 送达人签名: 备注:
中华人民共和国卫生部制定
卫生行政执法文书 强制执行申请书 文号 被申请执行人：
___________________________________________________________________________
地址：
___________________________________________________ 电话：
_________________________
申请内容：
申请理由 ：
被申请执行人因 ______________________________________________________________________ 违 反了 ____________________________________________________________________________________ 之 规定，本机关已依法给予行政处罚，行政处罚决定书（ ）
已于 ______ 年 ____ 月 日送达被申请执行人。现已超过法定起诉期，仍未履行。
根据 ________________________________________________________________________________ 之 规定，特申请人民法院强制执行。
联系人：
联系电话：
附件：
1 、 《卫生行政处罚决定书》 1 份 2 、 送达回执或其他证明文书送达的材料
中华人民共和国卫生部制定
3 、其他有关材料
卫生行政机关名称并盖章 年 月 日 备注：本申请书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联送交人民法院。
中华人民共和国卫生部制定 卫生行政执法文书 结案报告 当事人：
案件来源：
立案日期：
________ 年 ______ 月 ______ 日 案 由：
一、 行政处罚决定书文号 ：
1 、 执行方式：
2 、 执行日期：
3 、 执行结果：
二、 不作行政处罚的理由：
建议本案结案
承办人签名:
负责人审批意见：
负责人签名：
年 月 日
中华人民共和国卫生部制定
卫生监 督稽查文 书 被检查单位或个人：
稽 查笔录 第 页共 页
检查时间
__________ 年 ____ 月 ___ 日 ____ 时 ____ 分至 ____ 时 ____ 分 检查地点：
检查记录:
被检查人或单位负责人签名：
______________________________
稽查人员签 名：
____________________
______ 年 ______ 月 ______ 日
_____ 年 月 日 卫生监督稽查文书 稽查意见书 文号: 第 ______ 页共 ______ 页 被稽查单位或个人：
______________________________________________________________
法定代表人 / 负责人：
_____________________________________________________
地址：
_________________________________________________________________________________
联系电话：
_____________________________________________________________
稽查意见:
年 月 年 月 日 备注：本意见书一式三份，第一份存档，第二份交被稽查单位或个人，第三份交卫生行政机关。
被检查人或单位负责人签收：
______________________________
卫生监督机构盖章: