市级中小学创建全国禁毒示范城市督查情况表式样
学校名称：
督查时间：
年
月
日
序号
项目
资料要求 督查情况 得分 20××年 20××年 20××年 1 组织领导
（7 7 分）
（1）
制定学校毒品预防教育工作实施方案，其中应体现学校设有专门的毒品预防教育工作领导小组，任务、责任到人，校长为第一责任人；分管德育工作的校长和政教主任负责组织落实，班主任、科任老师具体实施。(此项可纳入毒品预防教育教学计划一并体现)(2 分)
（2）
将学生毒品预防教育纳入学校发展规划、年度工作内容，有年度工作总结及三年工作总结（4 个工作总结：20××年工作总结、20××年工作总结，20××年半年工作总结，20××—20××年工作总结）（5 分）
（3）安排部署毒品预防教育工作的会议纪要、会议记录。（1 分）
2 “四有”建设
（0 10 分）
（1）市级毒品预防教育示范校，以示范校创建的申报资料体现；同时，提供近 3 年来禁毒教育园地对内、对外开放的记录、简报等。
(2)区（市、县）级示范校，参照市级示范校创建的资料要求。
(3)非示范学校：
①学校 100%设立毒品预防教育园地：有禁毒教育室内园地、廊道文化建设的，展示建设方案（含设计基本情况、预算及经费投入情况、设计图或效果图、实景图片等）；无室内园地、廊道文化建设的，提供固定橱窗、专栏、板报等的图片资料（收集每次展板的图片资料）（4 分）
②毒品预防教育课件：运用现代教育技术手段和新媒体进行毒品预防教育，展示课件资料。（2 分）
序号
项目
资料要求 督查情况 得分 20××年 20××年 20××年 ③毒品教育辅导员：列出学校班级对应的毒品预防教育辅导员名单，并附重点开课年级毒品预防教育辅导员的分课表。（2 分）
④毒品教育预防课程：展示总课表和班级分课表。（2 分）
3 “五落实”
（0 30 分）
(1) 教学计划：
学校的毒品预防教育教学计划应当体现学校对毒品预防教育的具体工作思路：如何将毒品预防教育工作融入学校整体教育教学工作、德育工作以及学校特色活动中，师资、课时如何落实，如何开展学科渗透教育，“十个一”活动分别于什么时间在哪些年级开展（有推进计划）等。（5 分）
(2) 教学大纲：统一用教育部制定下发的《中小学生毒品预防专题教育大纲》。（1 分）
(3) 师资：①展示学校毒品预防教育师资名册（每学年对应重点开课年级的师资名册，其他年级的师资可作文字说明）。②参加上级禁毒、教育部门组织的毒品预防教育师资培训，并在学校开展二级师资培训的方案、简报（小结）、图片等资料。至少聘请 1 名校外毒品预防教育辅导员（聘书复印件），并在学校开展毒品预防教育专题培训。（3 分）
序号
项目
资料要求 督查情况 得分 20××年 20××年 20××年 (4)课时：展示学校总课表（6 分）及班级分课表（6 分）（为便于查看，请在各课表中将毒品预防教育课用红笔圈出来），同时，应有教师上课的教案作为印证资料（8 分）（按学年度分别选取 3—5 个优秀教案呈现）（共 20分）
(5)教材：展示由市教育局统一配发的毒品预防教育教材。（1 分）
4 “十个一”
（0 20 分）
按学年度开展活动的顺序，逐一呈现（有方案、简报、过程性图片资料）。活动中涉及学生的作品（如心得体会、征文、手抄报、告诫信等），按学年度选取 5—10 份优秀作品作为印证资料装入迎检材料中。
①上一堂禁毒知识法制课（2 分）
②召开一次禁毒主题班会（2 分）
③写一篇禁毒心得体会（2 分）
④制作一份禁毒手抄报（2 分）
⑤举行一次队旗下宣誓（2 分）
序号
项目
资料要求 督查情况 得分 20××年 20××年 20××年 ⑥看一场禁毒影视片（2 分）
⑦给父母写一封禁毒告诫信（2 分）
⑧毕业生举行一次禁毒宣誓（2 分）
⑨组织学生参观一次禁毒教育基地或公安强制戒毒所（2 分）
⑩组织开展一次禁毒征文竞赛（2 分）
5 预防体系
（0 20 分）
(1)德育安全网格化工作实施方案（2 分）
(2)线上、线下相结合开展学生日常安全排查（台账），对重点学生情况进行会商、个别干预等过程性工作的印证资料（2 分）；20××年以来云平台月考核成绩表（1 分）（共 3 分）
(3)建立特殊群体学生关注关爱体系相关资料（分类台账，针对性地开展关注关爱活动的记录等）（5 分）
（4）对超过 2 周未到校的长期不在校学生进行专项排查清理，建立明晰的台账（3 分），有详细的跟踪记录（3 分）。对超过 1 个月未到校的学生，逐个摸排，入户了解详细情况，排查化解风险，对存在高危风险的学生，一人一案制定管控工作方案（4 分）（共 10 分）
序号
项目
资料要求 督查情况 得分 20××年 20××年 20××年 6 监测处理
（5 5 分）
制定建立了完备的青少年涉毒问题监测处理机制和学生涉毒事件处置预案，开展涉毒青少年帮教保护工作：学校制定加强在校学生毒品预防教育和管控工作实施方案（2 分），建立青少年涉毒违法犯罪预防机制（1 分），明确相关部门对涉毒在校生开展教育和管控工作的职责（1 分），建立涉毒在校生特别辅导教育机制（1 分）。
7 其他资料
（8 8 分）
(1)开展学科渗透教育：在语文、历史、化学、生物、思想品德等基础课程中将毒品预防教育内容有机融入授课内容的资料（2 分）。
(2)开展校园毒品预防教育宣传员活动:有宣传员名册、学校对宣传员进行培训（1 分），宣传员开展毒品预防宣传教育活动（每年开展至少 1 次；高中学校的宣传员队伍，每年应不少于 1 次走出校门开展毒品预防宣传教育活动，有简报、图片等印证）（1 分）。（共 2 分）
(3)建有校园网站的学校，在网站上有毒品预防教育相关内容（截图展示）（1 分）
7 其他资料
（8 8 分）
(4)积极参与国家和地方层面组织开展的“青少年禁毒知识竞赛”等禁毒宣传教育活动，每年在禁毒工作重点时间节点组织开展全校性禁毒宣传教育专题活动不少于 2 次（方案、简报、过程性图片等资料）（2 分）。
(5)教职工、学生接受毒品预防教育率达 100%（开展应知应会知识测评印证资料）。20××年以来，教职工、在校学生无涉毒违法犯罪行为。（1 分）
序号
项目
资料要求 督查情况 得分 20××年 20××年 20××年 8
加分项
(1)制作适合本校使用的毒品预防教育教学素材：毒品预防教育校本教材（3分）、制作毒品预防教育统一教案（1 分）。
（2）特色亮点活动：将毒品预防教育工作融入学校特色发展进行整体谋划（有具体工作思路，并开展相应活动，3 分），开展亮点活动（每开展一项加 1 分）
（3）参加竞赛活动获等次奖：国家级加 5 分，省级加 3 分，市级加 1 分。
（4）媒体宣传报道：信息简报被“中国禁毒”、“××禁毒”、“××禁毒”微信平台转发，以及被其他新闻媒体宣传报道，国家级、省级、市级每次分别加 3 分、2 分、1 分。
合计 —— —— ——
备注：1."督查情况"栏关于实际落实情况的表示，实际落实的用“√”表示，未落实的用“×”表示，并可有简单的文字说明；
2."督查情况"栏通过表格划分，可见有的项目需要按年度逐一落实，有的不需按年份只要有即可；
3.资料按本表分类，部分项目体现的内容可能重复，只要在其中的一项能具体体现即可。