睾丸扭转临床诊治体会 袁巍 董德河 曹继刚 江克华 陈苏 陈洪波 胡晓晖 [摘要]目的：提高睾丸扭转的早期诊断和治疗水平，降低急性睾丸扭转的误诊。方法：回顾性分析 36 例睾丸扭转患者的临床资料，结合文献进行总结。36 例患者年龄 3-32 岁，平均 11.6岁，左侧 29 例，右侧 7 例，无双侧同时发病者；发病至确诊时间 6h～7d。结果：36 例行手术探查，22 例术中证实睾丸扭转坏死而行睾丸切除术，14 例行睾丸复位术，除其中 1 例术后出现睾丸萎缩，其他均已治愈。结论：对于睾丸扭转，早期诊断及早期手术探查是提高睾丸存活率的重要手段。
[关键词]睾丸扭转；诊断；治疗 睾丸扭转是泌尿外科常见的主要急诊之一，年龄低于 18 岁的男性中年均发病率为 3.8/100000，约占阴囊急性疾病的10%-15%，睾丸扭转接受手术治疗者，约 42%行睾丸切除术。睾丸扭转的典型表现是突发单侧睾丸剧烈疼痛，部分患者伴恶心呕吐。由于基层医生对睾丸扭转认识不足，难以及时的识别，及时治疗，导致睾丸缺血性坏死或睾丸萎缩，最终需要睾丸切除。因此，当患者出现阴囊急诊时必须排除睾丸扭转。扭转 4～8h后出现永久性缺血损伤。延迟治疗可能降低生育能力，或可能导致睾丸切除。尽早发现和及时手术探查是提高睾丸存活率的关键。
我院于 1998 年 1 月至 2013 年 9 月共诊治睾丸扭转 39 例，现报告如下。
1.临床资料 本组研究中共 36 例患者诊断为睾丸扭转，平均年龄（12.8±10.5）岁，左侧 29 例，右侧 7 例，均系单侧发病，无双侧同时扭转病例，发病至确诊时间 6h～7d。<6h 1 例，<12h 1例，<24h4 例，24h～3d 19 例，3d～7d 11 例。36 例均以突发单侧阴囊内睾丸疼痛就诊，疼痛逐渐加剧为持续性剧烈疼痛，后疼痛可减轻。其中 25 例有明确诱因（近期的创伤史或剧烈体力活动史，如打球、跑步等），余 11 例为夜间睡眠时发病。27 例患者发病早期在外院误诊为急性睾丸、附睾炎，给以抗感染治療，疼痛仍然存在，为求进一步诊治，转入我院。36 例患者均行彩色多普勒超声以及血流成像（CDFI）检查，其结果均提示患侧睾丸、附睾体积增大，其中 9 例显示睾丸内血流信号明显减少，27 例显示睾丸血流信号完全消失。本组 36 例患者均有不同程度的睾丸疼痛、阴囊红肿，取直立时疼痛症状加重，6 例向同侧腰腹部及大腿内侧放射痛；7例有同侧下腹部、腹股沟放射性疼痛。2 例伴有发热、呕吐等症状。查体：患侧阴囊肿胀，阴囊皮肤可有硬结、红斑和发热，睾丸附睾体积增大并界限不清，有明显触痛，拒绝按压，质地稍硬，精索增粗，提睾反射消失。睾丸上移呈横位（2 例为隐睾），Prehn 征（睾丸抬举试验）阳性。
2.手术方法
麻醉成功后，患者平卧位，术区碘伏消毒、铺巾，取患侧腹股沟疝切口，分层切开皮肤，皮下，将睾丸自阴囊逆行从切口推出，切开睾丸鞘膜，明确扭转发生部位及程度。复位睾丸精索，予以生理盐水热敷 10～15min 后，观察睾丸颜色有无改变，或同时将睾丸白膜切一小口观察有无鲜血渗出。若无改善遂切除患侧睾丸，用丝线将健侧睾丸与肉膜固定；若有效则用丝线将双侧睾丸与肉膜固定；若为隐睾则同时行睾丸下降内固定术。彻底止血后，分层缝合阴囊皮肤切口，切除标本送病检。
3.结果 36 例均行手术探查，均证实睾丸精索有不同程度的扭转，180°～720°不等。睾丸鞘膜内扭转 32 例，鞘膜外扭转 4 例。扭转 180°1 例，360°9 例，540°21 例，720°5 例。左侧逆时针扭转 26 例，右侧顺时针扭转 10 例。其中 27 例睾丸呈黑色改变。22例证实睾丸扭转而行睾丸切除术，除1例术后出现睾丸萎缩，其他均已治愈。
4.讨论 睾丸扭转的发病年龄有两个高峰，一个高峰在新生儿期，另一个高峰在青春期。在新生儿期，以鞘外扭转为主，包括整个精索，甚至鞘状突的扭转。鞘外扭转可能出现在产前或产褥期，典型表现为无痛性阴囊肿胀，伴有或不伴有急性炎症。新生儿期睾丸扭转后睾丸活力普遍较差；文献研究报道新生儿鞘外扭转睾丸保留率仅 9%。由于鞘外扭转的病因仍不清楚，但新生儿组织固
定性较差与其密切相关，分娩困难或产程延长或是高危因素，因此，建议在手术探查时行对侧睾丸固定术。
在年长的儿童和成年人，睾丸扭转通常是鞘内扭转（扭曲的精索在鞘膜内）。睾丸鞘膜异常的固定，鞘膜内睾丸活动性增加。不管是鞘膜内扭转还是鞘膜外扭转，扭转早期使静脉压力增加，血管充血，之后动脉血流减少，睾丸缺血。虽然症状通常是单侧，但是需排除双侧睾丸扭转。
临床上鞘膜内型睾丸扭转较鞘膜外型发病率高，左侧多见，常发生于先天性睾丸系膜过长、隐睾、睾丸下降不全、睾丸韧带发育不良。另外，剧烈运动、提睾肌痉挛、阴囊与精索外伤也是发病重要诱因。
由于急性睾丸、附睾炎发病初始症状、体征与睾丸扭转极为相似，易被误诊。而合并隐睾、睾丸下降不全患者，可因阴囊空虚未见内容物而极易漏诊。我们认为，对所有急性诉睾丸疼痛的患者，为尽早明确诊断，应该及时行彩超检查，以免延误病情。多普勒超声检查是最常用的影像学检查方法，敏感性（88.9%）和特异性（98.8%）高，假阴性率（1%）低。多普勒超声检查可评估睾丸的大小、形状、回声和双侧血流灌注。睾丸扭转时彩色多普勒显示血流相对减少或睾丸内无血流信号，需立即手术探查。
彩色多普勒超声检查（CDFI）现被公认为首选的检查方法，可灵敏显示患侧睾丸血流减少或血流消失，可有效鉴别。且具有
方便、无创伤、特异性高和可重复检查等特点。而同位素锝睾丸扫描过程需时较长，且基层医院缺乏，此方法不适于推广。
睾丸扭转后是否发生缺血性坏死，与扭转的持续时间和程度密切相关。治疗睾丸扭转的关键是尽早恢复缺血睾丸血供。扭转4～8h 后即可出现典型的缺血性改变，表现为睾丸组织形态学改变，同时对精子质量产生有害影响。即使睾丸血流完全恢复，由于睾丸血流屏障通透性异常改变，精液质量下降，生育能力降低。睾丸扭转后难以预测睾丸存活率；因此，虽然很多患者病程超过4～8h，仍需急诊手术治疗。研究报道称，如果手术探查是症状发作 6h 内进行，睾丸存活率是 90%～100%；如果症状超过 12h则降低到50%；如果症状持续24h以上睾丸存活率通常小于10%。Anderson 等发现扭转持续时间在 12h 内，4%患者可出现睾丸坏死；超过 12h，则可达到有 75%。近来国内也有相关报道。还有学者认为持续扭转 6h，可出现生殖上皮损害，引起睾丸萎缩；超过 10h 可永久性损害睾丸间质细胞功能。睾丸扭转是导致男性不育的主要原因之一。
一旦彩超发现睾丸内血流信号明显减少或是无信号，复位越早越好，但是手法复位过程较盲目，如果不能立即实施手术，或在准备手术探查的时候，可尝试手法复位，但不能延迟手术治疗。睾丸扭曲一般超过 360°，所以手法复位时一个以上的旋转才能使睾丸完全复位。手法复位不应取代手术探查。如果睾丸出现严重坏死或失活则行睾丸切除术。睾丸切除率在文献报道中差异较
大，通常为 39%～71%。年龄和延误治疗已被确定为睾丸切除术的危险因素。一旦误诊，睾丸切除率接近 100%。钟摆畸形增加了睾丸的活动性，因此，双侧睾丸扭转的的风险高达 80%，不管患侧睾丸的活力如何，需行对侧睾丸固定术。
在实际临床操作中，我们还需注意：（1）术前需明确有无同时合并隐睾、睾丸下降不全，若有则需同时一并手术治疗。（2）因考虑到鞘膜外精索扭转的可能，手术切口宜选择腹股沟部。
（3）术中将扭转复位后，若睾丸呈紫黑色，可用盐水热敷睾丸 10～15min，若逐渐变红，行睾丸固定术；若睾丸外观仍无改变，可切开睾丸白膜，观察切口出血情况，在确认已经坏死后应行睾丸切除。（4）由予引起睾丸扭转的先天性解剖异常因索及诱发因素多为双侧，在单侧睾丸发生扭转时，对侧睾丸也有发生扭转的可能，术中应同时对对侧睾丸行预防性固定。
关于睾丸扭转后对健侧睾丸的影响，大多学者认为单侧睾丸扭转可导致对侧睾丸生精细胞广泛凋亡，可诱导抗精子抗体形成而影响对侧睾丸生育能力，故应及早治疗。
因此，一旦出现睾丸扭转后，我们应通过彩超做出早期的正确诊断，并采取积极的手术探查、复位、固定治疗，才能提高患侧睾丸保留的概率。