甲方：
乙方(委托责任人)：
丙方(担保人)：
本合同签约各方，就本合同书中所描述的项目内容，以及与之相关的法律问题经过平等协商，在真实，充分地表达各自意愿的基础上，根据《中华人民共和国合同法》之规定的精神，达成如下协议，由签约各方共同恪守。
一、甲方同意接收乙方送来托养人员 同志，性别： ，出生年月： 身份证号码：
家庭住址： 原单位：
邮编： 。
二、乙方作为托养人员的经济责任人、丙方作为担保人应各自提供居委会(单位)证明手续和身份证件，同时交押金两千元，如果入住三天内不能出具相关证明手续应另交押金八千元，否则次协议书不生效。
三、为了提倡全社会都关心支持福利事业的精神，乙方必须向甲方每年交纳社会福利基金 元，于每年 月份一次性交清。托养人员如中途退房，甲方应按乙方本年己交的社会福利基金总额，分月计算,多交部分退还乙方。
四、入住中心的托养人员有下列情况之一者，甲方有权将其退回家，同时终止履行协议。
1、发现有传染病、老年痴呆症或精神病患者；
2、不按期交纳各种费用者；
3、若托养人员生病通知乙、丙方，而无任一方来者；
4、不能遵守甲方各项规章制度、妨碍他人入住且甲方认为无法管理者。
五、托养人员入住中心时，应交一次性生活用品费150元。由甲方统一发给被套、床单及枕套。如中途退房一次性生活用品费不退，所发生活用品可以带回使用。(其它生活用品自备，体积不得超过一立方米)
六、在托养期间必须遵守甲方的各项规章制度，离中心外出要向工作人员请假，经批准后方可离开中心，外出期间所发生和一切安全事故与甲方无关；
凡请假外出超过_________的视为自动退住，如托养人员在甲方管辖范围内，因自我意识行为而引发的危害，走失等事件，而甲方无法防范制止或防制止无效，甲方不负法律责任。
七、托养人员病重、病危时，甲方应及时通知乙方或丙方，乙、丙方应在接到通知一小时内到福利中心，如在乙、丙方未到达前发生死亡，与甲方无关。托养人员后事均由乙、丙方负责在六小时内处理完毕。否则甲方将通知殡仪馆处理。甲方不承担责任。
八、凡入福利中心的托养人员在入住时根据其身体状况和年龄来确定院内规定的护理标准，如在住中心期间由于身体状况或年龄超过入中心时暂定的护理标准，甲方可提高护理标准，乙方按相应的标准缴费。
九、甲方实行托养人员入住中心进出自由的原则，如中途不愿意继续在福利中心居住，一经本人申请签字即生效。甲方及时通知乙、丙方，乙、丙方不能有异议，并在三天内接回。对于中途退房，当月费用可按天数计算。离开福利中心后，如再次申请入住中心按新申请处理。因病、事请假外出15天以上可退或停交伙食费和服务费(按天计算)，其它费用一律照收。若请假15天内，各项费用不退还。托养人员病故当月费用按天收取。
十、入住福利中心的托养人员在日常生活行动中发生跌伤，或自身行为造成伤害和死亡者，由其自行承担责任，与甲方无关。
十一、关于医疗方面：
1、凡入住福利中心的托养人员在入住前需自行进行健康体检。入住福利中心后如需进一步检查，检查费用由乙方负责。
2、入住福利中心的托养人员需提供准确可靠病史，入住后如发现因隐瞒病史而耽误治疗，其后果自负。入住福利中心的托养人员如有常见病、多发病，须治疗者可在福利中心医疗室就诊，医疗费自理。
3、入住福利中心的托养人员如遇突发急病、危、重病或猝死，中心医务人员本着救死扶伤的精神，在及时通知乙方的同时将给予紧急处理及进行必要的抢救，所产生的医疗费由乙方负责。(甲方垫付的医疗费乙方应在三天内付清)
4、住福利中心托养人员如遇突发急、危、重病时导致增加的陪护，护理费用均由乙方负责。
十二、根据国家物价上涨或下跌的幅度，经上级批准调整各项收费标准时，甲方可调整入住中心托养人员的收费标准。
十三、入住福利中心托养人员的贵重物品及钱物由本人自行妥善保管，如发生丢失、被窃，甲方概不负责。
十四、本协议需入住中心的托养人员、甲、乙、丙四方签（章）并遵照协议条款办妥有关手续后生效。本协议一式四份，四方各执一份。
甲方： 乙方(签章)：
负责人： 丙方(签章)：
经办人： 入寓老人(签章)：
年 月 日