防
爆
电
梯
施
工
自
检
报
告
使用责任管理单位 ：
项
目
名
称 ：
出
厂
编
号 ：
施
工
单
位 ：
（签章）
编制
说
明
1、本报告适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大修理的自行检查。
2、本报告依据 GB31094-2014《防爆电梯制造与安装安全规范》、TSG T7003-2011《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及一号和二号修改单等法规、标准制定。
3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。也可以用符号表示合格：“√ ”不合格：“×” 无此项：“/”，要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、本自检报告无 相关人员签名、未填写自检日期、未加盖自检专用章或公章无效。
5、本报告由 计算机打印输出 ， 不得更改，涂改无效。
6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用管理责任单位和自检施工单位分别保存。
7、本报告 无使用责任管理单位、自检施工单位、制造单位加盖公章无效。
电梯施工质量证明书
电梯型号 ：
出厂编号 ：
制造单位 ：
制造日期 ：
额定载重量: :
kg
额定速度 : :
m/s
层站门数：
层
站
门
开门方向：□中；□左；□右
控制方式：
□集选控制；□并联控制；□梯群控制；□信号控制
拖动方式：□交流调压调频调速；□交流调压调速；□其他
整机防爆标志：
区域防爆等级：
燃爆物质 ：
悬挂装置参数：
1:1 □
2:1 □
3:1 □
4:1 □
施工类别：□安装；□移装；□改造；□重大维修
顶升方式：口直接
口间接
口无
油缸数量：
（液压式防爆电梯填写 ）
施工合同编号 ：
施工单位 ：
开工日期：
年
月
日；
竣工日期：
年
月
日
使用单位 ：
该电梯施工质量符合
TSG T7003- - 2009 《电梯监督检验和定期检验规则 — 防爆电梯》及一号修改单 、 GB 31094- - 2014 《防爆电梯制造与安装安全规范》的规定和电梯设计文件的要求。
检
验（签字）：
施工单位（盖章）
年
月
日
信息表
设 备 品 种
型 号
制 造 单 位
产 品 编 号
制 造 日 期
施 工 单 位
项 目 名 称
施工单位许可证号
施 工 类 别 填写安装或改造或移装使 用 单 位 地 址
使 用 登 记 编号 改造、重大维修填写，其余填无
使用管理责任单位
使 用 单 位 联 系 人
联 系 电 话
维 保 单 位
联 系 电 话
使用单位设备编号
燃 爆 物 质
整 机 防 爆 标 志
区域防爆等级
设备 技术 参额 定 载 重 量
Kg 额 定 速 度
m/s 控 制 方 式 □集选控制；□并联控制；□梯群控制;□其他______ 层 站 数
层
站
门 油缸数量
顶升型式 直接口间接口无口 安全部件 限 速器 型 号
出 厂 编 号
制造单位
上 行超 速 型 号
出 厂 编 号
制造单位
缓 冲器 型 号
出 厂 编 号
制造单位
安 全钳 型 号
出 厂 编 号
制造单位
门 锁 型 号
出 厂 编 号
制造单位
自检结论
经检验，涉及电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，电梯制造质量经确认符合要求，所检项目均符合 TSG T7003—2009《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》及一号修改单和 GB 31094-2014《防爆电梯制造与安装安全规范》的规定，达到电梯设计文件的要求， 自检合格。
检查人员：（签字）
制造单位（盖章）
年
月
日
检查人员：（签字）
施工单位（盖章）
年
月
日
电 梯 自 检 合 格 已 具备 检 验 条 件 ， 可 进 行整机检验。
使用单位（盖章）
年
月
日
（一）技术资料检查
项目
资
料
内
容
见
证
材
料
自
检
结
果
1.1 制 造 资 料 A (1)制造许可证明文件，许可范围能够覆盖受检防爆电梯的相应参数； 许可证 号：
(2)整机防爆型式试验证书，其参数范围和配置表适用于受检防爆电梯 证书 编号：
(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、整机防爆标志、产品编号、主要技术参数、 安全保护装置(如果有，包括门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路、可编程电子安全相关系统、轿厢上行超速保护装置、限速切断阀)和主要部件(如果有，包括驱动主机、控制柜、液压泵站、层门、玻璃轿门)的型号和编号(门锁装置、层门和玻璃轿门的编号可不标注)，悬挂装置(如果有)的名称、型号、主要参数(如直径、数量)，以及防爆电气部件(包括控制柜、制动器、电动机)和液压泵站(如果有)的编号、防爆标志和防爆合格证号，并且有防爆电梯整机制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期 ；
质量证明文件 编号：
（4）控制柜、制动器、电动机等防爆电气部件的防爆合格证，液压泵站(如果有)的防爆合格证等； 控制柜防爆合格证号：
制动器防爆合格证号：
电动机防爆合格证号：
液压泵站防爆合格证号：
(5)安全保护装置和主要部件的型式试验证书以及高压软管(如果有)的出厂合格证书、限速器(如果有)和渐进式安全钳(如果有)的调试证书、限速切断阀(如果有)的调试证书及其制造单位提供的调整图表；
门锁型试证号：
缓冲器型式试验证号：
含有电子元件的安全电路型式试验证号：
驱动主机型式试验证号：
限速切断阀和液压泵（如果有）型式试验证号：
控制柜防爆型式试验证号：
限速器防爆型式试验证号：
安全钳防爆型式试验证号：
轿厢上行超速保护装置防爆型式试验证号：
限速切断阀调定合格证号：
限速器调试证书号：
渐进式安全钳调试证书 号：
( (6)电气原理图(包括动力电路和连接电气安全装置的 动力电路图号：
项目
资
料
内
容
见
证
材
料
自
检
结
果
电路)、电气安装敷线图(如采用本质安全电路应有标识)、标有防爆类型的防爆电气部件电缆引入装置的位置示意图、液压原理图(如果有)等；
电气安全装置电路图号：
电气安装敷线图号：
标有防爆类型的防爆电气部件电缆隐去装置示意图号：
液压原理图（如果有）号：
(7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。
注A-1：上述文件如为复印件则必须经防爆电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口防爆电梯，则应当加盖国内代理商的公章 机房或机器设备间布置图号：
井道布置图号：
1.2 安 装 资 料 A (1)安装许可证明文件和告知书，许可证范围能够覆盖所施工的防爆电梯； 安装许可证号：
告知书编号：
(2)施工方案，审批手续齐全； 方案编号：
(3)施工现场作业人员应当掌握防爆电梯基础知识并持有特种设备作业人员证；
姓名
证书编号：
(4)用于安装该防爆电梯的机房、井道的布置图或者土建工程勘测图，有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章，表明其通道、通道门、井道顶部空间、底坑空间、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以到达的空间等满足安全要求；
(5)施工过程记录和由整机制造单位出具或者确认的自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全； 施工过程记录编号：
(6)变更设计证明文件(如安装中变更设计时)，履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序； 变更设计证明文件
（7）安装质量证明文件，包括防爆电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、整机防爆标志、整机防爆合格证号、型号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期。
注A-2：上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章 安装质量证明文件编号：
1.3 改造、 重大 修理 资料 A (1)改造或者修理许可证和改造或者重大修理告知书，许可证范围能够覆盖所施工的防爆电梯； 改造或者维修许可证号：
改造或者重大维修告知书
(2)改造或者重大修理的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全； 改造或者重大维修的清单以及施工方案
(3)所更换的安全保护装置或者主要部件、防爆电气部合格证号：
型式试验证书号：
项目
资
料
内
容
见
证
材
料
自
检
结
果
1.3 改造、 重大 修理 资料
件应符合 1.1（3）、（4）、(5)、（7）的要求； 限速器 调试证书 编号：
(4)施工现场作业人员应当掌握防爆电梯基础知识并持有特种设备作业人员证； 姓名 证 书编号：
(5)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全； 施工过程记录编号：
(6)改造后的产品合格证、整机防爆合格证或者重大修理质量证明文件，合格证或者证明文件中包括防爆电梯的改造或者重大修理合同编号、改造或者重大修理单位的许可证编号、整机防爆标志、整机防爆合格证号、防爆电梯使用登记编号、型号、主要技术参数等内容，并且有改造或者重大修理单位的公章或者检验合格章以及竣工日期。
注A-3：上述文件如为复印件则必须经改造或者重大修理单位加盖公章或者检验合格章 需要提供相关证明文件
1.4 使用 资料 B (1)使用登记资料，内容与实物相符； 使用注册登记表
(2)安全技术档案，至少包括 1.1、1.2、1.3 所述文件资料[1.2的(3)项和1.3的(4)项除外]，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好。(本规则实施前已经完成安装、改造或者重大修理的，1.1、1.2、1.3 项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容)；
日常检查与使用状况记录
日常维护保养记录 年度自行检查记录或者报告 应急救援演习记录 运行故障和事故记录 (3)以岗位责任制为核心的防爆电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、防爆电梯钥匙使用管理制度等； 运行管理规章制度或范本
(4)与取得相应资格的施工单位签订的日常维护保养合同； 维保合同或范本
(5)按照规定配备的防爆电梯安全管理和作业人员掌握防爆电梯基础知识并持有特种设备作业人员证； 防爆电梯安全管理人员证号：
(6)防爆电梯所在区域的爆炸危险区域划分图或说明资料，以及主要燃爆物质的化学名称或防爆等级（级别、组别）。
爆炸危险区域划分图号：
说明材料，应包含主要燃爆物的化学名称或防爆等级。
序号 自
检
项
目、内
容
与
要
求 自
检
结
果 1
2 防爆 技术 要 求
2.1 防爆 等级 C (1)防爆电气部件的铭牌上至少标明型号、出厂日期、防爆标志、防爆合格证号、制造厂名称或者商标和相关技术参数等，其防爆合格证号应在有效期内；
2 (2)防爆电气部件的防爆类型、级别、组别应符合现场相应防爆等级要求。
3 2.2 外壳 要求 C (1)防爆电气部件外壳应光滑无损伤，透明件应无裂纹；
4 (2)接合面应紧固严密，相对运动的间隙防尘密封应严密；紧固件应无锈蚀、缺损；密封垫圈应完好；
5 (3)防爆电气部件外壳表面最高温度应低于整机防爆标志中温度组别要求。
6 2.3 本安 部件 C 本安型电气部件（控制柜、操纵箱、召唤箱、轿顶检修箱、接线箱盒、旋转编码器等）应当设有本安标志的铭牌。
7 2.4 隔爆 型设 备 C (1)隔爆型电气部件应符合本规则 2.1 项和 2.2 项相应防爆要求；
8 (2)隔爆型电气部件其电气联锁装置必须可靠，当电源接通时壳盖不应打开，而壳打开后电源不应接通。如无联锁装置则外壳上应有“断电后开盖”警告标志；
9 (3)隔爆型电气部件的隔爆面不得有锈蚀层、机械伤痕，严禁刷漆。
10 2.5 增安 部件 C 增安型电气部件应符合本规则 2.1 项和 2.2 项相应的防爆要求。
11 2.6 浇封 部件 C (1)浇封型电气部件应符合本规则 2.1 项和 2.2 项相应的防爆要求；
12 (2)浇封型电气部件的浇封表面不得有裂缝、剥落，被浇封部分不得外露。
13 2.7 油浸 部件 C (1)油浸型电气部件应符合本规则 2.1 项和 2.2 项相应的防爆要求；
14 (2)油浸型电气部件必须密封良好，不允许渗漏油，油位高度在规定范围内；外壳、电气和机械连接所用的螺栓、螺母以及注油、排油的螺栓塞等均需有防松措施。
15 2.8 正压 机房 C (1)进入正压型机房空气的进风口位置应当符合设计要求；
16 (2)正压型机房通风充气系统，应有先通风后供电，先停电后停风的...