附件 5: 职业卫生档案
表 表 01
单位概况 单位名称：
中石化安顺石油分公司 XX 加油站
编号：2018-01-1 我站地处花溪大道中段，占地面积约 9000 ㎡,站内分油罐区、加油区、站房及车辆通道几个部分。有长吉双枪加油机 9 台,储油罐 4 个，其中汽油罐 3 个,均为 30m3储量，柴油罐 1 个,为 50 m3储量，年销量为 10000 吨左右，我站还附带经营有烟酒及小商品，润滑油等。
批准：
县市公司经理签字
审核：
站长签字
编制：制表人签字
编制日期：
年
月
日 说明：简要介绍单位地理位置、生产装置、生产规模、产品产量、副产品等。
表 表 02
职工 接触职业病危害因素统计 表 （年度报表）
填报单位（盖章）：中石化安顺石油分公司 XX 加油站
编号
:2018-02-1
单位 职工人数 接触职业病危害因素人数 总人数 在册 非 在册 在册职工 非在册职工 小计 化学物质 粉尘 噪声 放射线 高温 高频微波 其它 小计 化学物质 粉尘 噪声 放射线 高温 高频微波 其它 XX 加 油站 合计 11 2 9 2 2
2
9 9
9
男 7 1 6 1 1
1
6 6
6
女
4 1 3 1 1
1
3 3
3
合计
男
女
男
1
总计 合计
男
女
批准：
审核：站长签字
编制：制表人签字
编制日期：
年
月
日 说明：
1、统计时间：每年统计一次，每年以 12 月工资表（在册、非在册）人数为准； 2、在册职工：指调查时在编的本单位在岗职工；非在册职工：指调查时在岗的其他从业职工、劳务派遣职工； 3、接触职业病危害人数：在岗接触一种或一种以上职业病危害因素的实际人数。某单位接触职业病危害小计人数是指接触各种有害因素的实际人数，其数值应等于或小于化学、粉尘、噪声等人数之和。
表 表 03
职业卫生专业 技术 人员情况表 （年度报表）
填报单位（盖章）：
编号：_________________ 机构名称 年度 卫生医师 技
师 工
程
师 其
他 工人 备
注 高级 中级 初级 高级 中级 初级 高级 中级 初级 高级 中级 初级
批准：
`
审核：
编制：
说明：
1 机构名称填写职业卫生监督管理部门或职业卫生技术服务机构名称；
2 本表统计内容包括职业卫生监督管理部门、职业卫生技术服务机构人员，每年统计一次，以 12 月工资表（在册、非在册）人数为准；
3 需要说明的内容在备注栏内填写。
表 表 04
平面布置图 单位名称：
编号：_________________
批准：
审核：
编制：
编制日期：
年
月
日 说明：1 绘制单位所在区域的方位，长年主导风向，主要交通干道（含铁路）； 2 标出单位（含二级单位）名称，生产装置名称，辅助生产装置名称；3 油田企业可根据实际情况绘制不同地区的平面布置图。
表 表 05
工艺流程图 图 单位名称：
编号：_________________
批准：
审核：
编制：
编制日期：
年
月
日 说明：
绘制主要生产工艺方块图，标出在工艺过程中所产生的职业病危害因素。
表 表 06
工作场所职业 病 危害因素监测点分布图 单位名称：
编号：_____________
批准：
审核：
编制：
编制日期：
年
月
日
表 07
接触职业病危害因素职工统计汇总 表 （年 度报表）
填报单位（盖章）：中石化安顺石油分公司 XX 加油站
编号：2018-01-1 序号 化学物质 粉
尘 噪声 高温 射线 其他
名称 工作场所数 总人数 女工数 名
称 工作场所数 总人数 女工数 工作场所数 总人数 女工数 工作场所数 总人数 女工数 工作场所数 总人数 女工数 名称 工作场所数 总人数 女工数 1 汽油 1 11 7
1 11 7
2 柴油 1 11 7
1 11 7
3
批准：县市公司经理签字
审核：站长签字
编制：编制人签字
编制日期：
年
月
日 说明：
1 化学物质包括：汽油、苯等，每种物质单独统计；粉尘、高温、射线等因素如没有不用填；
2 工作场所数，每个输油处、每一地、市（州）加油站的总数、每个油库算一个工作场所；
3 人数包括正式职工（在册）及聘用人员（非在册）。
表 表 08
职业病危害因素分布统计汇总表 表 单位名称：中石化安顺石油分公司 XX 加油站
编号：2018-01-1 序号 职业病危害因素名称 分布工作场所名称 工作场所数 备注 1 汽油
加油站加油机区、卸油区
2
2 柴油 加油站加油机区、卸油区
2
3 高温
加油站夏季室外作业区域
1
批准：
县市公司经理签字
审核：
站长签字
编制：
编制人签字
编制日期：
年
月
日
表 表 09
工作场所监测结果汇总表 （季度报表）
填报单位（盖章）：
编号：________________ 单位名称 职业病危害因素名称 测定岗位 测定点 职业接触限值 备
注 应测 实测 监测率% 合格 合格率% 应测 实测 监测率% 合格 合格率% MAC PC-TWA PC-STEL 超限倍数
批准：
审核：
编制：
编制日期：
年
月
日 说明：职业病危害因素包括化学有害因素、粉尘、物理因素等；
表 表 10
工作场所 化学有害因素 、 粉 尘超标岗位汇总表 （年度报表）
填报单位（盖章）：中石化安顺石油分公司 XX 加油站
编号：2018-10-1 单位名称 工作场所 岗位及监测点 职业病危害因素名称 测定结果 超标倍数 职业接触限值 备注 C MAC / (mg/m 3 ) C TWA / (mg/m 3 ) C STEL / (mg/m 3 ) 超限倍数 MAC (mg/m 3 ) PC-TWA (mg/m 3 ) PC-STEL (mg/m 3 )
最大超限倍数
无
批准：县市公司经理签字
审核：站长签字
编制：
编制人签字
编制日期：
年
月
日 说明：1 如果检测结果出现超标职业病危害因素，其中的化学有害因素填报此表；
表 表 11
工作场所噪声监测超标 岗位 汇总表 （季度报表）
填报单位（盖章）：
编号：__________________ 单位名称 工作场所 岗位 等效连续 A 声级 测定结果(dB)最高值 护耳器声衰减(dB) 接触时间 (h/d) 备注
批准：
审核：
编制：
编制日期：
年
月
日 说明：护耳器声衰减(dB)是指在护耳产品说明书提供的值。
表 表 12
工作场所 化学有害因素 、 粉 尘监测结果报告表 单位名称：中石化安顺石油分公司 XX 加油站
编号：2018-12-1 工作场所 岗位及监测点 职业病危害因素名称 测定结果(mg/m 3 ) 合格情况 职业接触限值 C MAC / (mg/m 3 ) C TWA / (mg/m 3 ) C STEL / (mg/m 3 ) 超限倍数 MAC/ (mg/m 3 ) PC-TWA/ (mg/m 3 ) PC-STEL/ (mg/m 3 )
最大超限倍数
批准：
审核：
编制：
编制日期：
年
月
日 说明：合格点、合格场所写“√”，不合格写“×”
表 表 13
工作场所 噪声测定结果报告表 单位名称：
编号：_____________ 工作场所 岗位 测定结果 等效连续 A 声级 (dB) 护耳器声衰减(dB) 合格情况 备注
批准：
审核：
编制：
编制日期：
年
月
日 说明：1 合格岗位写“√”，不合格写“×”；
2 护耳器声衰减(dB)是指在护耳产品说明书提供的值；
表 表 14
高温作业 监测 结果报告表 单位名称：中石化安顺石油分公司 XX 加油站
编号：2018-1-1 工作场所 工作地点 测量日期 测量时气象条件 接触时间率（%）
WBGT 指数（℃）
职业接触限值（℃）
合格情况 备注 温度/℃ 相对湿度/%
批准：
审核：
编制：
编制日期：
年
月
日 说明：
1 合格写“√”，不合格写“×”；
2 在热强度变化较大的工作场所，应填报时间加权平均 WBGT 指数；
表 表 17
职业健康检查统计表 （年度报表）
填报单位（盖章）：中石化安顺石油分公司 XX 加油站
编号：2018-1-1 单位 监护类别 职工人数 应检人数 实检人数 受检率/% 接触化学物质 接触粉尘 接触噪声 接触射线 接触其他（高温等）
应检人数 实检人数 受检率/% 应检人数 实检人数 受检率/% 应检人数 实检人数 受检率/% 应检人数 实检人数 受检率/% 应检人数 实检人数 受检率/% XX 加油站 在岗 11 11 11 100 11 11 100
11 11 100
11 11 100
合计
批准：
县市公司经理签字
审核：
站长签字
编制：
编制人签字
编制日期：
年
月
日 说明：1 监护类别选择：上岗、在岗、离岗、应急；
2 人数应包括在册和非在册人数，但应注明；
3 受检率：保留小数点后 1 位。
表 表 18
职业健康检查异常结果处理报告表 （年度报表）
填报单位（盖章）：中石化安顺石油分公司 XX 加油站
编号：2018-1--1 部门 工号 姓名 性 别 年龄 工龄 工种 接触职业病危害因素 监护 类别 主要异常指标与处理意见
批准：
审核：
编制：
编制日期：
年
月
日 说明：1 本表根据职业健康检查单位统计结果填报；
2 本表记录内容为职业健康检查结果异常与职业危害因素有关的职工处理情况； 3 主要异常指标与处理意见：复查、职业禁忌； 4 监护类别：上岗、在岗、离岗、应急。
表 表 19
职业病登记表 （年度报表）
填报单位（盖章）：中石化安顺石油分公司 XX 加油站
编号：2018-1-1 单位 姓名 性别 出生日期 工种 职业病名称 接触职业病危害因素 诊断 转归 现工作场所 备注 名称 时间 工龄 单位 日期
无
批准：县市经理签字
审核：站长签字
编制：
编制人签字
编制日期：
年
月
日 说明：1 转归栏，选择“痊愈、好转、未愈、死亡”填写；
2 无新增职业病则零报告；
3 非在册职工需在备注栏注明。
表 表 20
职业禁忌登记表 （年度报表）
填报单位（盖章）：中石化安顺石油分公司 XX 加油站
编号：2018-1-1 部门 工作场所 姓名 性别 出生日期 工种 接触职业病危害因素名称 所禁忌的作业 职业禁忌诊断 对其处理情况 备注 名称 单位 日期
无
批准：
县市经理签字
审核：站长签字
编制：
编制人签字
编制日期：
年
月
日 说明：处理情况，指根据相关法律、法规、标准、规范等要求对职业禁忌的处理情况。
19
表 表 21
职业卫生 防护设施一览表 （年度报表）
填报单位（盖章）：
编号：_________________ 项目(装置)名称 工作场所 防护设施 竣工年月 投资 (万元) 职业病危害因素名称 控制效果 使用 情况 维修 情况 名称 数量
批准：
审核：
编制：
编制日期：
年
月
日 说明：1 使用情况选择：常用、不常用、不用；
2 维修情况选择：定期, 不定期, 无；
20
表 表 22
建设项目职业卫生“ 三同时” 登记表 （年度报表）
填报单位（盖章）：
编号：________________ 建设项目概况 建设项目名称：______________________________________________________； 类别：新建（
）、改建（
）、扩建（
）； 总投资：________________________ 万元； 建设工期__________年起__________年止； 主要职业病危害因素_____________________________________________________________________________。
备注 可行性研究报告批复
卫 生 行 政 部 门 审 查 意 见 职业病危害预评价
职业卫生防护设施设计审查
职业病危害控制效果评价及竣工验收
批准：
审核：
编制：
编制日期：
年
月
日 说明：1 类别用“√”表示； 2 填写主要审查意见和批复文号；
21
表 表 23
职业卫生隐患 及治理情况 登记表 （年度报表）
填报单位（盖章）：
编号：_____________ 工作场所 生产装置名称 隐患位置 隐患内容 投入资金（万元）
治理日期 治理情况及防护措施 项目负责人
批准：
审核：
编制：
编制日期：
年
月
日
22