慢病管理整改措施
【篇一：2015年慢性病管理工作职责、存在问题及整
改措施】
慢性病管理工作职责
负责监督辖区所管卫生室高血压、糖尿病、心脑血管事件报告、肿
瘤病等慢性病患者的收集、登记、随访管理、反馈和转诊等，开展
慢性病社区健康教育和健康促进工作。
（一）掌握辖区高血压、糖尿病等慢性病分布的基本情况。
（二）开展辖区人群个体化健康教育，为辖区人群提供控制高血压、糖尿病
等慢性病危险因素的知识和技能，促进辖区人群普遍掌握慢性病防
治知识，转变对慢性病防治态度和形成良好的行为习惯。
（三）督导医院开展慢性非传染疾病综合防治开展情况，监督落实35岁以
上居民首诊测血压，35岁上户籍居民每年至少测一次血压和血糖及
两病门诊落实双向转诊情况，根据发现率（高血压15%、糖尿病7%）变化趋势进行分析并制定干预措施。发现、登记辖区高血压、糖尿
病等慢性病患者，反馈到所在卫生室建立慢性病患者健康档案和管
理信息库，对高血压、糖尿病等慢性病患者进行随访管理，并为患
者开具健康处方，根据“项目手册”要求，督导卫生室对两病病人发
现率、规范建档率、随访完成率、规范管理率和效果评估（血压控
制率、血糖控制良好率）进行季、半年、全年监测分析，并制定整
改措施。
（四）脑卒中、肿瘤上报资料要准确、完整、及时，有汇总、分析（重点是
报告和开展漏报调查），于每月5日前报市疾控。
（五）督促高血压、糖尿病等慢性病患者规律服药及采取合理膳食、运动等
非药物治疗措施，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副
作用，发现异常情况及时向患者预警，督促患者转诊，到医院进一
步治疗。
（六）早期发现高血压、糖尿病等慢性病患者的危急和疑难情况，
并及时转
到上级医院进行救治。
（七）严格遵守慢性疾病相关的管理规定，负责制定并落实慢性疾
病病人的
随访、体检、康复治疗指导和健康教育的工作计划。切实做好随访、体检、长期用药的规范书写并录入电脑。加强业务知识和技能的学习，认真接受上级业务部门的业务指导。
【篇二：慢病整改报告】
慢病检查整改报告
2014年10月13日，区卫生局对我院慢病工作进行了督导检查，发现了部分问题。院里对此高度重视，领导班子就下一步工作进行了
认真研究，召开了负责人会议，就督导检查中提出的问题进行了强调，并重点做好以下几项工作：
1.做好完整登记册。
2.首诊监测血压不漏测。
3.随访用药填写要规范。
4.加大门诊患者慢病档案使用率。
5.加强规范管理慢病档案。
6.做好慢病的宣传工作。
在下一步工作中，我们将进一步完善慢病档案，加强工作督导和指
导村卫生室工作，把慢病工作提高到一个新的水平。
2014年10月14日
【篇三：门诊、慢性病、档案管理中存在的问题及整改
措施(一)】
一、门诊、慢性病、档案管理中存在的问题及整改措施
1.就诊患者显示未建档的应如何处理：
先从个人健康档案中查询，
①若查不到此人的信息，说明未建档。
②若查询到此人信息，但建档人显示为系统管理员的，说明未建档。
③若查询到此人的信息，但体检内容为空的，说明此人未建档。
上述三种情况都属于未建档，应该给予建档（纸质和电子档一起建，卫生院的建档工作由门诊医生负责通知体检室工作人员完成，**的由
接诊医生完成）。收费处人员发现就诊患者未建档的要进行登记并
及时告知接诊医生。
2.新管理的慢性病患者，健康问题要标识，及时建立纸质档案，并
要进行第一次的随访。
3.随访时注意体质指数、心率、血压、血糖值及测血糖日期的变化。糖尿病患者标准主食量：体重x 9（取整数，如50、100），血压、血糖控制不满意时要及时调整用药（量和联合用药）
5.同时患有高血压及糖尿病的患者应同时随访，随访日期应一致， 2周内应该随访的、达到转诊条件的慢性病患者没有按规范给以管理。接诊医生应按规定要求给以随访。
6.高血压患者需转诊和2周内需随访的对象：
①测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≧180mmhg
和（或）舒张压≧110mmhg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠或哺
乳期时血压高于正常等危急情况之一，或存
在不能处理的其他疾病时，必须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内
主动随访转诊情况。
②对于第一次出现血压控制不满意，即收缩压≧140mmhg和（或）舒张压≧90mmhg，或出现药物不良反应患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药，2周内随访。
③对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出
现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2
周内主动随访转诊情况。
7.糖尿病患者需转诊和2周内需随访的对象：
①测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危机情况，如出现血糖
≧16.7mmol/l或血糖≦3.9mmol/l；收缩压≧180mmhg和/或舒张
压≧110mmhg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、
皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39
摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳
血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须
在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社
区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊的情况。
②对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≧7mmol/l）或
药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加
现有药物剂量、更换或者增加不同类的降糖药物，2周内随访。
③对连续两次出现空腹血糖控制不满意以及出现新的并发症或原有
并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
8.门诊医生发现血压、血糖异常的就诊患者（未确诊），接诊医生
要进行跟踪筛查，搜集信息，做好筛查工作。
9.糖尿病患者在门诊就诊、随访，可到体检室给予一年四次的免费
血糖检查，体
检室工作人员做好登记，检查结果反馈给医生进行随访。
10.就诊信息中的姓名与健康档案中的姓名不一样的原因和解决办法：
①办卡时姓名登记错误。
②核对就诊卡和身份证，修改其中一个（就诊卡或健康档案）。
11.收费处对就诊信息卡的信息采集应准确完整。
12.慢性病有随访，但从门诊日志中却查不到该患者的随访记录的原
因及解决办法。
①该患者的门诊信息与档案的信息不符。
②未纳入管理。
③1人有2个或多个档案（号）。
④修改信息卡或患者列表中信息的档案号。
信息卡的内容修改——门诊挂号系统——病人信息管理——输入就
诊卡号——按回车键——点击修改。
13.门诊医生若发现纳入管理的高血压、糖尿病患者，确诊有错误的，应进行登记并将信息反馈给信息科负责人（**）。
14.患者已建档，并已纳入管理，可门诊日志显示未建档的如何匹配：从门诊挂号系统——病人信息管理——输入就诊卡号——按回车键——修改——点姓名——进行选择。
15.高血压的诊断，疾病名称要写成：高血压病。
16.慢性病患者的体检表要填写用药情况
17.应建立慢性病患者规范管理人员花名册（每村的体检人员花名册），每年12月之前要反馈给临床医生进行随访次数的核对。
18.老年人花名册每个月月底要新增核对一次。
二、档案、慢性病管理存在的问题及整改措施
1、档案编号要填包括内面（随访单、高糖、老年人评估表...）
2、电话：有本人电话填写本人电话，无联系人电话可以先空着。
3、工作单位：有要填写，没有填无
职业问题：就读的学生填写⑧不便分类的其他从业人员。
4、既往史：有要填写，无写①。高、糖，要写确诊时间不可漏报。
5、血压应该填写偶数，而不是单数，填写右侧。肢体残疾或者右侧
不方便才测量左侧血压。
6、锻炼：有锻炼需填写完整（时间、年限、方式）。
7、吸烟：有吸烟需填写完整，戒烟应填写年龄。
8、老年人自理评估表要填写。
9、饮酒：有饮酒填写完整，戒酒年龄要填写。
10、口腔：异常的均要填写哪颗牙异常位置。
11、听力：看清楚单张体检最后一页，通常被忽略。
12、心脏：心律以心电图报告为依据，填写与报告应一致。
13、血糖写空腹。
14、高、糖病人体检，抄写体检内容，主要用药情况要填写。
15、健康评价：①症状②牙齿③视力④体质指数⑤其他血检异常
看报告填写⑥高血压病⑦2型糖尿病。
16、健康指导：高糖，①纳入②建议复查。
17、危险因素控制：①戒烟②健康饮酒③饮食（高糖瘦肥）④锻炼
⑤减体重（总体重），⑴体质指数超过24要建议：减体重、合理饮食、加强锻炼。⑵体质指数小于18要建议：加强营养、增强体质，并且健康指导7项目。⑶正常人血压偏高，指导同上，应给以跟踪
筛查、不同日连续测3次血压。
18、村医交上来的单张体检单要核对基本信息。
19、高、糖、老年人的体检单要粘贴在粘贴单上。
20、高糖管理者应对信息科的相关人员进行高血压、糖尿病管理业
务培训。
21、既高又糖随访时间要一致、有的档案没有糖尿病的随访内容。
22、血脂异常：①胆固醇↑ ②甘油三脂↑ ③低密度↑ ④高密度↓四项
都存在的只填写血脂异常即可，四项中若有缺项的，那其他项都要
填写。
23、每年体检内容应与前年核对例如：（身高差1-2cm，生活方式，牙齿）等。
24、纸质档案与电子档案内容要一致，
25、每做一份档案发现有问题要及时整改。
26、高血压，糖尿病电子档部分体质指数未更改，有的体质指数没
有填写。
27、随访日期有时会更改或删除。
28、糖尿病随访时有的血糖漏填。
29、下次随访日期要填写。
30、药物的名称部分医生没有写全名。
31、已抄好的随访中，部分医生会在两次中插填一次随访，导致我们又要重新抄写一遍随访。
32、电子档填写不正确，如：此人血压在146/96mmhg，应填写控制不满意，却填写成满意的。
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