第 1
页 共 2 页 仔细阅读《 学生家庭经济状况评估分析表》根据自身情况填写《证明》，学生户籍所在地村委会（居委会）对证明进行审核盖章。开学后的认定将根据学生提供材料进行评估。
注 ：1.“重大疾病”参照医疗保险重大疾病定义。提供县级区级以上或三甲医院诊断证明，证明中须显示何种疾病并盖医院公章，医生签名。
2.帮扶手册，扶贫部门发放管理。低保证、五保证、儿童福利证、城镇低收入困难家庭证明，民政部门发放管理。残疾证，各级残部门联发放管理。特困职工证，各级工会组织发放管理。
3.“家庭遭受重大自然灾害，受灾严重”和“家庭遭重大突发意外事件（不含自然灾害）”两项，以县级民政部门出具的相关证明为准。
第 2
页 共 2 页 证
明
贵校学生
是我村村民
、
之子（女）。家庭基本情况如下：
一、 家庭主要成员情况：
家中人口
人，父母从事
工作，身体、年龄及学历情况
。
人读小学 （学校名称）
，
人读初中
，
人读
高中
，
人读大学
，
人读技校（卫校等）
。
二、赡养老人情况：
赡养
位老人，分别是（填写祖父母、外祖父母），身体情况
。
三、 家庭人均年收入及家庭资产说明：（学生户籍所在地村委会（居委会）协助说明情况 ）
特此证明。
盖章
年
月
日