精神障碍社区康复服务试点方案 （样式）
一、基本情况 截至 2019 年 3 月底。
（一）行政区划和人口情况。
1.辖区乡镇
个，行政村
个；街道
个，社区
个。
2.辖区常住总人口数
万人，其中：试点社区人口
万人。
（二）精神障碍患者情况。
1.辖区严重精神障碍患者
人。其中：
入院治疗患者
人，入院治疗患者中特困对象
人，低保对象
人。
居家患者
人，居家特困对象
人，低保对象
人。
2.申报试点社区严重精神障碍患者
人。其中：
入院治疗患者
人，入院治疗患者中特困对象
人，低保对象
人。
居家患者
人，居家特困对象
人，低保对象
人。
（三）精神卫生机构情况。
1.辖区精神卫生机构
个，其中民政系统
个，卫生系统
个，民营
个。
2.辖区综合医院精神科
个，精神（心理）科门诊部（诊
所）
个，精神障碍社区康复机构
个。
二、工作基础 当地贯彻落实《实施意见》的具体措施，推进精神障碍社区康复服务的工作思路，已出台或拟出台的相关政策保障。依托当地精神卫生机构开展精神障碍社区康复服务的工作基础，居家患者及家属对社区康复服务的需求情况。急需解决的问题、有利条件和不利因素以及风险评估等。
三、工作计划 （一）工作目标。
（二）组织实施（工作措施、服务内容等）。
（三）进度安排（重点是康复服务机构基础建设、人员配备、开展服务等环节工作进度安排）。
四、保障措施 （一）组织领导。
（二）政策保障。
（三）设施供给（场地设施、设备）。
（其他相关证明材料可单独上报）
精神障碍社区康复服务机构基本情况
备注：功能区规划情况，主要包括公共服务场所（如厨房、卫生间）和康复服务区域规划及面积（相关图片打印后另附）。
精神障碍社区康复服务机构专业人员基本情况
机构（社区）名称
地
址
经营性质 （
）非营利性（政府办），（
）非营利性（非政府办），（
）营利性 主要负责人
联系电话
场地属性 （ ）民政
（ ）卫生
（ ）残联
（ ）自建
（ ）租赁 机构面积
康复服务机构功能区规划 情况
工作人员数 共
人， 全职 人，兼职 人
备注：1.类别：医生、社会工作者、护士、心理治疗师、心理咨询师、公共卫生医师、康复师、社区康复协调员、志愿者、患者家属等； 2.工作时间：从事精神卫生相关专业工作时间。
医师 人，社工 人，护士 人，心理治疗师
人，康复师 人，其它 人 序号 姓名 性别 年龄 职务 类别 职称 工作时间 联系电话 1
2
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