【摘要】中医心脏康复是中医康复医学的重要组成部分。从现代医学角度看，它在提高心血管疾病患者运动能力，降低发病率和死亡率，提高其生活质量等方面具有重要的医学价值，在心血管疾病的一级和二级预防中占有举足轻重的地位。因此，中医心脏康复的普及与完善变得越来越迫切。“心主神明”是传统中医经典理论，有效指导着中医心脏康复的临床运用与实践。笔者基于对近16年相关文献的回顾，从精神心理调护，法、方、药运用，易筋经之调心，针刺经络疗法，五行音乐疗法等多方面阐述了“心主神明”在中医心脏康复中的研究进展。
【关键词】中医心脏康复；心主神明；临床应用；研究概况
【中图分类号】R2562【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2017）08-0039-06
Abstract：Cardiac rehabilitation of traditional Chinese medicine （TCM） is an important part of rehabilitation medicine.From the Angle of modern medicine，Cardiac rehabilitation of TCMincreases sports ability in cardiovascular disease patients， reduces the morbidity and mortality， and improves their quality of life，It has important medical value，occupying the pivotal position in the primary and secondary prevention of cardiovascular disease（CVD），As a result，the popularityand the improvement of cardiac rehabilitation are becoming more and more urgent.“Heart governing mind theory”is a classical theory， guidingthe clinical use and practice of cardiac rehabilitation of TCM.The author， based on the review of nearly 10 years related literature， from the Mental regulating， Using of method，square， drug， Regulating mental activities of muscle-bone strengthening exercise， acupuncture meridians therapy， The five elements of music therapy and other aspects， this paper expounds the research progress of “Heart governing mind theory” in the research development of cardiac rehabilitation of TCM.
Keywords：Cardiac Rehabilitation of TCM；Heart Governing Mind Theory；Clinical Application；Researchprogress
在我国，随着人口老龄化水平的提高、不良的生活习惯以及各种环境因素的影响，心血管疾病的发病率一直占据首位，并呈逐年上升的趋势[1]。但由于生活方式的改变及医疗技术手段的进步，患病生存的人口越来越多，严重影响生活质量。如果不进行有效地干预，将对心血管疾病患者的生活质量及生命安全造成巨大隐患。近年来，随着人们对生存质量要求的进一步提高，心脏康复越来越受到人们的关注。胡大一[2]首次提出了“双心医学”的概念，提出心血管疾病患者的治疗应遵循社会-心理-生物医学模式，强调治疗的目的应达到身心健康，实现经过治疗后在解除躯体疾病困扰的同时，并存的精神心理问题也得到解决，以此实现真正意义上的健康。又如在心脏康复开展的过程中，新加坡则特别注重对心脏疾病患者健康教育的开展，向患者宣传普及心脏疾病的预防、发生发展过程、急救及药物使用的相关知识，还设立了专职的心理健康小组对患者进行专业的心理健康咨询与指导[3]。因此，笔者认为单靠医疗技术不能完全解决患者的根本问题，应重视社会、心理、生物医学等综合因素的影响。分析显示，通过进行综合心脏康复对冠心病患者的病死率、猝死率影响的临床研究发现，经过以运动为基础的综合心脏康复治疗后，冠心病患者全因病死率下降15%～28%，心源性病死率下降26%～31%，猝死降低37%[4]。张志勇等[5]研究表明心脏康复运动治疗可明显降低冠心病患者心绞痛、MI以及支架内再狭窄情况等心血管事件的复发。
中医典籍中关于“心主神明”的理论可以追溯到两千年前《黄帝内经》，《素问·灵兰秘典论》：“心者，君主之官，神明出焉”；《灵枢·邪客》曰：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也……心伤则神去，神去则死矣”[6]；《素问·六节藏象论》：“心者，生之本，神之处也”。古代先贤不仅认识到情志因素可以导致心系疾病，而且對于心系疾病导致情志改变也积累了丰富的临证经验，对“心”的君主地位做了重要阐述。国际心身医学会曾宣告：“世界心身医学应向中医学寻找智慧”。中医学源远流长，其博大精深的宝库中蕴含着悠久的“双心理论”。明代医家李梃在《医学入门》中说：“有血肉之心，形如未开莲花，居肺下肝上是也。有神明之心……主宰万事万物，虚灵不昧者是也”。
1“心主神明”之认识
11心主血脉与心主神明中医理论认为，“心”最重要的生理功能是“心主血脉”和“心主神明”。心主血脉即心输送血液以濡养全身，心主血脉是心主神明的物质基础；心主神明即心调控人体五脏六腑各项生理活动的同时也调节着人体的精神、情志、思维活动，体现了心主血脉的功能。前者为形为体，后者为神为用，为“形神合一”的统一体。《素问·六节藏象论》曰：“心者，生之本，神之处也。”强调了“心”为生命活动正常进行的先决条件，为人体气血、经络、脏腑生理活动和精神、情志、思维活动的正常运行提供了最重要的物质基础[7]。
12“神明”的定义“神”反映整个机体的生命力，包括脏腑经络气血和精神思维活动。所谓“神明”，即“神”藏于内，“明”显于外，内外兼顾，协调统一[7]。《素问·八正神明论》指出：“神明”乃“目明心开而志先慧然独语”，强调了“神明”即人的各种精神、情志活动正常运行，心境平和。正如《类经·脏象类》中所言：“意志思虑之类皆神也”[8]。“心主神明”作为心之最重要的生理功能之一，是传统中医经典理论的重要组成部分，具有重要的临床价值。“心主神明”是指人体全身脏腑官窍形体的生理活动和精神思维意志等心理活动的正常运行皆由“心”来调控和主宰[9]；从另一个层面上“心主神明”体现的是形神一体观[10]。《黄帝内经》强调：“形神具备，乃成为人”。“形神具备”即人有形之躯体与内在之精神保持和谐统一。荀子在《天论》中亦强调：“形具神生”即肉体与心灵的协调统一的重要意义。由此可见，形神协调，即“心主神明”功能正常是推动生命发展的内在动力，是生命活动的基础。
13“神明”的重要意义《素问·灵兰秘典论》云：“主明则下安，以此养生则寿，殁世不殆，以为天下则大昌；主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃，以为天下者，其宗大危，戒之戒之”[11]。不难看出，古代圣贤对“心”的重视程度，把“心”置于“君主之官，君临天下”的地位。众所周知，治理国家，若国家有明君，则国泰民安，繁荣昌盛；若国家君主不明，则民不聊生，国家衰败。“心”对身体脏腑机能的统帅就如同君主治理国家，“神明”则脏腑调达，气血通畅。脏腑、经络气血机能运行正常，则通过积极的调节作用可以增强机体抵御外邪及抵抗精神、情志刺激的能力，提高自身抵抗力，降低外邪及情志刺激对机体造成的损伤；若“神不明”则脏腑机能失调，气血不畅。脏腑、经络气血机能不能正常运行，则机体一旦受到外邪的干扰及精神情志的刺激，加之自身应激抵抗能力弱，就会导致气血瘀滞不畅、脏腑机能失调，进而损伤机体健康[6]。故“心”为五脏之主，神明之所，五脏的盛衰，皆与心神关系密切，“心神不明”发生于五脏虚弱之先是疾病发生的过程。所以，神明，形将自正。恬淡虚无，真气从之；精神内守，病安从来？
2“心主神明”理论之探究
21“心主神明”理论之起源先秦两汉时期是古代思想文化的鼎盛时期，也是传统中医思想的奠基时期，尤其是“百家争鸣”的思想赋予了中医学理论丰富的内涵和极其重要的地位。在这一时期，医学理论体系在先秦文化、先秦哲学的推动和影响下最终形成，传统中医文化之魂凝聚与此时，此后中医学文化开始蓬勃发展。中医学认为“心主神明”是心的重要功能，心为五脏六腑之大主，人的一切生理活动在心神主导之下[12]，因其体现了中医对人体认识的生命主体观而一直居于主导地位。中医学博大精深、源远流长，“心主神明”这一哲学思想在近几千年的中医学临床应用中被反复验证和实践。
22“心主神明”理论之古代哲学依据“心为神之宅，神为心之用”，古代哲学中有诸多论述。如荀子言：“心者，行之君，神明之主”；而孟子言：“恻隐之心，仁之端也；恭敬之心，礼之端也；是非之心，智之端也；羞恶之心，义之端也”；宋代朱熹言：“志者，心之所主”，这些言论都是把心作为思维意识的器官来认识的[13]，贯穿于中医理论体系中，指导着历代医家的临床实践。
23“心主神明”理论之现代医学依据现代医学通过研究心激素及心磁场等论证了心对神明的作用。由心房分泌的多种肽类激素被称为心激素，这种激素通过机体内分泌调节功能将心的调控指令传到整个机体，保证机体脏腑、形体、官窍功能正常运行的同时又能帮助大脑发挥思维、调节情志；心磁场是由心脏的周期性收缩和舒张运动而产生的，心脏的心房和心室肌肉在收缩和舒张的同时会产生复杂的交叉生物电流，经过相互作用从而形成了心磁场，心磁场通过影响和调节机体的神经和体液系统对脑磁场发挥作用，所以心磁场通过影响脑磁场而调控人的精神意识、思维活动[14]。有实验研究表明[15]，心脏功能与意识状态两者之间具有密切联系。有国外科学家还发现[16]，心脏可以不依靠大脑的指令而独立工作，它有一个独立的神经系统支配自身的功能，欧洲有些学者也坚持心脏是神经的源泉。此外，现代心理学家也认为，人对客观事物的反映促成了心理的产生，但是意识的形成可能并不完全依赖于大脑皮层，失去大脑皮层的支配可能还有意识存在[17]，论证了“心主神明”的理论。3“心主神明”理论对中医心脏康复临床应用的指导31“心主神明”理论指导心理调护《灵枢·本神》云[18]：“所以任物为之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远虑谓之虑，因虑而处物谓之智”，这是中医学对人精神、思维等心理过程的高度概括与总结[19]，认为人的情志可以由心来调控，体现了“心主神明”对治疗心理心血管病学的论证。比如张介宾认为：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发”，充分说明了各种情志刺激首先由心所发[20]。临床研究证实，对中医心病患者的治疗在改善症状的同时加强心理调护、强调心理健康显得尤为重要。临床上，不少中医心病患者往往会伴随出现焦虑、情绪低沉、心烦、失眠等心理、情志调节失常的症状[15]，由于各种因素的相互作用，这些精神、情志失调导致的不良情绪反应会加重患者疾病的进展，不利于心脏功能的恢复[21]，因此得出结论，“心主神明”理论对于中医心病患者的心理调护具有重要的指导意义，有利于帮助患者疾病的恢复，实現身心健康[14]。在临床治疗和预防中医心病时，应加强心理健康的普及和宣教，让人们认识到心理调护在疾病恢复过程中的重要意义，指导患者保持积极乐观的心态，要有战胜疾病的信心，合理管理自己的情绪，增强对不良精神刺激的抵御和调控能力，避免对机体造成损伤，影响疾病的恢复。近年来，心血管疾病领域提出的“双心医学”模式即是对“心主神明”指导心脏疾病心理调护的体现。
32“心主神明”理论指导法、方、药在中医心脏康复中，“心主神明”理论亦体现在法、方、药的临床应用中[16]，如治法中注重清心、养心、安神、定志，注重开窍的基础上与安神的结合统一，而开窍或安神的前提则由滋阴、益气、养血、化痰、活血、通腑等来实现。在中医临床上常用的养心安神的药物主要有酸枣仁、柏子仁、熟地黄、栀子、犀角、牡丹皮、远志、生地、当归、朱砂等，有临床研究[22]重用养心安神之方药治疗心悸患者，结果发现此方法可以有效缓解患者心悸发作的不适症状。亦有研究证实[19]心绞痛患者症状发作时，使用安宫牛黄丸、朱砂安神丸、犀角地黄丸、至宝丹等宁心、养心、安神等方药治疗可缓解其疼痛症状，缓解其焦虑和抑郁的情绪，提高其日常生活能力和生活质量，此研究结论充分体现了“心主神明”的精髓。此外，现代药理研究表明，益气活血中药方中主要成分黄芪和丹参具有增加冠脉血流和供氧的作用，可稳定动脉粥样硬化斑块，清除氧自由基，改善机体微循环[23]。有学者[24]亦对红花、丹参、川芎、当归等多种中药的药理作用进行研究，通过对其药理成分研究分析后发现这些药物成分都具有抗血小板聚集[25]，促进冠状动脉侧支循环建立的作用，可以改善患者心脏血流，缓解不适症状和紧张的情绪。同时，周如倩研究报道[26]，通过补益心气可以改善认知功能障碍，在研究过程中其根据“心主神明”的理论研制了调心方，主要由党参、炙甘草、远志、茯苓、石菖蒲等补气安神药组成，临床应用后发现此方可以提升患者的注意力、记忆力等认知功能，同时还可以改善睡眠及精神状态。心脏康复中法、方、药的临床应用充分证实了“心主神明”的重要指导意义。
33“心主神明”理论指导易筋经之调心《易筋经·膜论》云：“夫人之一身，内而五脏六腑，外而四肢百骸；内而精气与神，而筋骨与肉，共成其一身也。且夫精气神无形之物也，筋骨肉乃有形之身也，无形者有形之本。”体现了易筋经向外调达肌肉筋骨，内在调节心脏气血的作用。研究表明通过易筋经锻炼可以明显改善中医心病患者的不良心理活动状态，如抑郁、失眠、焦虑、精神病等方面的影响[27]。此外，易筋经可以提高心病患者常规运动负荷情况下的心电稳定性，降低心率变异性的发生率[28]。同时可以有效防止老年人冠心病、高血压等慢性疾病的发生，缓解老年人的对疾病的心理压力和紧张的情绪。有学者认为易筋经的“调心”作用主要表现为[9]：一是易筋经调节“心主血脉”的功能，心脏供血功能正常，从而使人体各脏腑、器官、系统气血调和，进而心气充沛；另一方面，易筋经的“调心”作用主要体现在通过功法习练可以调节患者的思维、意识和情志等精神活动，从而改善机体的精神状态，促进疾病的恢复。不论从理论上还是实践上讲，“心主神明”对易筋经的调心作用都起到了重要的指导作用。
34“心主神明”理论指导针刺经络疗法大量的临床实践和实验研究证明，针刺疗法对心脏具有重要的良性双向调节作用[29]，可以调和心之气血，矫正机体功能的偏盛和偏衰，使之平衡，从而达到预防和治疗冠心病之神志病的目的。《灵枢·经脉》曰：“心手少阴之脉，起于心中，出属心系。”“手少阴之别……循经入于心中，系舌本……其实则支膈，虚则不能言”，可以得知心主神志功能失常，脑功能受损，则可见舌强、语塞，甚或失语，焦虑抑郁。对于心血管疾病相关的神志病，临床上针刺疗法常采用循经取穴、俞募配穴、特定穴等配穴方式，取心经与心包经穴位[30]，偏重于调和、疏通心脏的气血，使心脏节律、血脉运行偏于正常，从而改善患者脑的功能。如针刺神门主治不寐、健忘、癫狂、痴呆等症；针刺内关主治癫痫、心悸不寐等症。研究发现[31]，对冠心病患者取内关穴針刺治疗可以抑制缺血性再灌注损伤造成的心肌细胞凋亡，改善患者的心肌缺血，且内关穴对心脏有着相对的特异性，通过降低冠心病患者的心率改善患者的心脏供血，缓解由心绞痛造成的恐惧心理。另有研究发现[32]，心脏由T1～T5节段交感神经支配，针刺T1～T5夹脊穴可以通过神经体液调节来阻滞交感神经介质的释放从而使冠脉扩张，抑制心绞痛的发作，改善患者的焦虑抑郁状态[33]。上述针刺疗法治疗冠心病之神志病的应用都揭示了“心主神明”对心脏康复的指导地位。
35“心主神明”理论指导五行音乐疗法的运用中医的经典著作《黄帝内经》和《左传》都提出了五行音乐治疗疾病的理论，以五行理论为基础的五行音乐疗法通过辨证论治调节机体相关脏腑功能[34]。认为五行音乐疗法具备药物治疗的效果，同时疗效又高于药物治疗，对机体没有任何副作用，既可以治病又可以养生，达到治病、防病的目的。马龙等[35]选取存在精神症状的患者进行五行音乐疗法研究，通过患者情绪及身心对五音各自的反应，结果表明角、徵、宫、商、羽五音均有着不同程度的愉悦身心、保持心情舒畅的效果。另有研究发现五行复方组曲音乐疗法对焦虑症、抑郁、失眠等有良好疗效，紫竹调、潇湘水云等曲调的聆听对心脏病的康复有一定的疗效[36]。现代研究亦表明音乐声波可以减慢患者的心率，延长心室周期，增加心肌的供血量，从而达到改善心肌供血、增强心脏功能，使患者身心舒畅，精神放松。其主要机理是音乐声波通过提高大脑的神经兴奋性，促进人体健康的激素，酶或乙酰胆碱等的释放，进而调节心脏功能[37]。在“心主神明”理论的指导下，五行音乐疗法对于冠心病等心血管疾病患者的心脏康复多选用五音中徵调的音乐进行治疗。徵调为夏音，以徵音（5～50）为主音，其旋律活泼轻松，热烈欢快、构成层次分明，属火，主长，通于心，能促进全身气机上炎，可以养阳助心，调和心之气血，从而使患者心情舒畅，以缓解焦虑抑郁等精神症状，对于心功能不足以及导致的情绪抑郁具有重要的辅助治疗作用。
4小结与展望
医病先医心，中医的整体观不仅仅是生理结构的整体观，更是形神一体的整体观，“修心”为上。“心主神明”是“心”重要的生理功能之一，是“心”发挥正常生理功能的基础。通过对“心主神明”理论指导中医心脏康复的心理调护，法、方、药治疗，易筋经之调心，针刺经络疗法，五行音乐疗法等多方面进行探讨，认识到“心主神明”理论在指导中医心脏康复中起到了积极的作用，占据了重要的指导地位。同时也为“心主神明”理论成为中医心病综合治疗模式中的重要组成部分提供了有力依据，在此指导下笔者期待在中医心脏康复临床治疗的过程中可以不断获得新的收获和启发。参考文献
[1]隋辉，陈伟伟，王文. 《中国心血管病报告2015》要点解读[J]. 中国心血管杂志，2016（04）：259-261.
[2]陈琦玲，胡大一. 建立双心医学三道干预防线[J]. 中国全科医学，2015（26）：3134-3136.
[3]李云峰.新加坡国家心脏中心心脏病病人康复训练项目介绍[J].国外医学：护理学分册， 2002， 21（2）：96-97.
[4]丁荣晶.《冠心病心脏康复/二级预防中国专家共识》解读[J].岭南心血管病杂志，2013，19（2）：123-126.
[5]张志勇. 6 min 步行实验在经皮冠状动脉介入术后康复治疗中的意义[J]. 心血管康复学杂志，2010，19（6）：643-645.
[6]邵祺腾，李黎，杜渐，等. 心神在情志活动中的作用探析[J]. 中国中医基础医学杂志，2015（01）：23-24.
[7]陈小平，孙相如，周兴. 从“心主神明”内涵阐释的视角谈如何正确认识中医学的基础理论[J]. 中医药导报，2014（08）：5-6，9.
[8]贾妮. 中医“心主神明”学说及其心理学意义解析[J]. 中国中医急症，2013（07）：1173-1174.
[9]梅凯，谭克理，陈晓柳.“心主神明”理论与易筋经“调心”作用的探讨[J]. 湖南中医杂志，2015（07）：136-137.
[10]楊丽娜， 尚力， 朱邦贤. “心神一体论”与“心主神明说”--以《周易》《老子》《管子》为例[J]. 中医药文化， 2015（5）：19-23.
[11]景雅婷，王凤荣. 中医心病对“心主神明”内涵的认识初探[J]. 辽宁中医杂志，2014（08）：1629-1631.
[12]胡霜，王欣，杨秋莉. 中医心理学魂魄理论及其临床意义[J].中国中医基础医学杂志，2012，18（10）：1064-1065.
[13]曾萍萍.孰主神明概述[J] .湖南中医杂志，2015（02）：111-113.
[14]高洁. 浅谈脑为元神及心为识神[J]. 实用中医药杂志，2011（06）：414.
[15] 杨涛，赵明镜，王蕾，等. "心主神明"的内涵及现代科学依据[J]. 北京中医药大学学报，2016（10）：811-814.
[16] CURE T R， BLAUM C S， GIORDANI B， et al. Prevalence of cognitive impairment in older adults with heart failure. [J] . Journal of the American Geriatrics Society， 2012， 60 （9）：1724-1729.
[17]孙晓敏，贾钰华，晁雪梅，等. 浅析“心主神明”[J]. 黑龙江中医药，2005（02）：6-8.
[18]杜渐，王昊，邵祺腾，李黎，等.“心主神明”内涵探析--“总统魂魄，兼赅意志”[J]. 中国中医基础医学杂志，2014，01：11-13.
[19]张振华，王克勤，王昊，等.中医心理学对“意志”的认识[J]. 中医杂志，2013（04）：295-298.
[20]纪宇，颜红，沈莉.“心主神明”的内涵与外延浅析[J]. 中医杂志，2016（10：）819-821，837.
[21]韩静. 心主神明在中医心病治疗中的地位初探[J] .黑龙江中医药，2012（06）：7-8.
[22]赵芊，祝光礼. 从“心主神志”论治心血管疾病[J]. 浙江中西医结合杂志，2015（05）：515-516.
[23]梁婷， 都冬梅. 康复路径教育在冠心病介入治疗患者心脏康复中的应用[J]. 中华老年心脑血管病杂志，2013，15（11）：1155-1158.
[24]陈光瑞，王朝亮，姚建斌，等. 中医药参与冠心病支架术后心脏康复48例临床观察[J]. 安徽医药，2014（04）：751-753.
[25]魏蕾，宫鹏.中药有效成分抗血小板聚集的研究进展[J]. 安徽医药，2012，16（12）：1879-1882.
[26]周如倩，林水淼，王健，等. 中药调心方、补肾方改善阿尔茨海默病认知功能的临床研究[J]. 现代康复，2001（11）：46-47.
[27]王薇，李旗，马树祥，等 . 推拿功法“易筋经”对大学生失眠症的影响[J]. 中医药信息，2011（5）：91-93.
[28]章文春，钟志兵，吉娜薇，等. 健身气功·易筋经对中老年人规范负荷下心率变异性的影响[J]. 中国老年学杂志，2010（4）：448 -449.
[29] 陈少宗. 针灸双向良性调节作用规律的3种形式[J]. 针灸临床杂志，2010（12）：62-65.
[30]金杰，赵玉杰，陈海燕. 神明所主之我见[J] . 中医学报，2015（07）：985-987.
[31]Menotti A，Puddu PE，Lanti M，et al. Epidemiology of typical coronary heart disease versus heart disease of uncertain etiology （atypical） fatalities and their relationships with classic coronary risk factors[J]. International Journal of Cardiology，2013，168（4）：3963-3967.
[32]谭吉林. 针刺夹脊穴治疗疑难病临床体会[J].湖南中医杂志，1999，15（4）：25-26.
[33]张迪，梁繁荣. 针灸疗法对冠心病心绞痛的治疗情况综述[J]. 辽宁中医杂志，2014（10）：2249-2253.
[34]朴鲜琼，王旭东. 中医五行音乐疗法在临床的应用进展[J]. 中医临床研究，2014（15）：147-148.
[35]马龙. 精神分裂症患者对五音疗法之反馈[A]. 中国音乐治疗学会.中国音乐治疗学会第六届学术年会论文集[C].中国音乐治疗学会，2002：3.
[36]李杰，毋莹玲，鲁嵬. 以治未病理论指导心脏康复[J]. 中医研究，2016（02）：7-10.
[37]李亚静.音乐疗法在临床中的应用进展〔J〕.护士进修杂志，2003，18（3）：225-7.
（收稿日期：2017-02-14编辑：陶希睿）