Record the situation and lessons learned, find out the existing problems and
form future countermeasures.
姓名：___________________
单位：___________________
时间：___________________
公司安全事故调查报告
编号：FS-DY-20866 公司安全事故调查报告
一、事故发生单位概况
企业详细名称：
地址：xx市xx区xx路x号
经济类型：xxxx 行业分类：参考gb/t4754-XX
隶属关系：直接主管部门：
组织机构代码：xxxxxxxx-x 法定代表人：xxx
从业人员总数：xxx人企业规模：xx
联系人：xxx 联系电话：xxxxxxxx
二、事故概况
事故地点：abc有限公司xxx厂房xx生产线xx机械
事故发生时间：XX 年x 月xx 日xx 时xx 分
事故类别：xxxx
事故严重级别：一般事故
事故损失工作日总数：xxx天
事故原因：xxxxxxxxx
三、人员伤亡情况：死亡人、重伤x 人、轻伤人
姓名性别年龄文化
程度用工
形式工种级别本工种
工龄安全教育
情况
xxx 男/女xx 高中合同xxxxx xx xx年xx
伤害部位受伤性质损失工作日伤害程度备注
xx xx xx日身体某部分受伤情况籍贯
四、本次事故经济损失(万元)：xx万元
(1)直接经济损失(万元)：xx万元
①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;
②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;
③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
(2)间接经济损失(万元)：xx万元
①停产、减产损失的价值：
②工作损失价值：
③源损失价值：
④治理环境污染的费用：
⑤补充新员工的培训费用：
⑥其他损失费用：
五、事故详细经过
事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：
(1) 事故发生前，事故发生单位生产作业状况;
(2) 事故发生的具体时间、地点;
(3) 事故现场状况及事故现场保护情况;
(4) 事故发生后采取的应急处置措施情况
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