【摘要】 目的 探讨电视胸腔镜手术的麻醉处理要点。方法 回顾分析16例胸腔镜下肺大泡切除术患者的临床资料，麻醉采用双腔支气管插管行单肺通气。结果 无麻醉及手术死亡，无复张性肺水肿及肺不张。结论 肺大泡患者在胸腔镜下行切除术。麻醉管理要点为术前充分准备，术中保持良好的双肺隔离，加强手术期间的呼吸和循环监测。
【关键词】
微创；胸腔镜；肺大泡；双肺支气管导管
作者单位：830013乌鲁木齐，解放军第七四七医院麻醉科
胸腔镜手术(VATS)具有创伤小，恢复快，对肺组织无挤压，牵拉损伤，肺功能损伤小等优点，可为部分高龄心肺功能差而不能耐受开胸手术的患者提供外科治疗的机会［1］，另一方面，VATS需利用双腔道观插管实行单肺通气［2］，因此对麻醉医师提出较高的要求，我院自2008年5月至2010年2月以来施行胸腔镜下性治疗肺大泡手术16例，现将麻醉处理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组16例患者均为男性，年龄38~74岁，体重50~73 kg,平均(57 6)kg，ASA级，均为肺大泡破裂自发性气胸，均为VATS下行肺大泡切除术。
1.2 围术期麻醉管理方法 术前常规进行心肺功能测试，术前30 min肌内注射长托宁1 mg，麻醉诱导前局麻下行桡动脉穿刺，术中监测心电图(ECG)，脉搏血氧饱和度(SPO2)，有创血压(IBP)，呼气末二氧化碳分压(PETCO2)，气道压力(Paw)，术前常规施行胸腔闭式引流术，麻醉诱导采用咪锉安定0.04 mg/kg，丙泊酚1~1.5 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，舒芬太尼0.2~0.4 mg/kg，行双腔支气管插管行机械通气，采用Bronchocath双腔导管，插管成功后套囊充气确认导管位置良好后，妥当固定导管并于变换体位后再次双肺听诊呼吸音，以确保良好的单肺通气，术中行手术患侧肺完全萎陷，手术对测单肺通气，潮气量6~8 ml/kg,呼吸频率14~16次/分，呼吸比1∶1.5，术中维持泵入丙泊酚2~3 mg/kg/h,按需追加维库溴铵和舒芬太尼，手术开始前行双肺正压通气，待胸腔穿刺针进胸前改行健侧单肺通气。术中气道压力控制在30 mm Hg以下，维持在35~45 mm Hg，手术侧支气管导管与大气相通，使患侧肺自行萎陷，单肺通气气道压过大或下降者通知改换单腔气管导管，送入ICU，完全清醒后拔出气管导管，观察围术期呼吸，循环变化及并发症发生情况。
2 结果
16例麻醉诱导均平稳，有12例行左侧支气管插管，4例行右侧支气管插管，插管一次到位14例，有2例改健侧卧位后听诊患侧阻隔不满意，调整导管后改善，手术暴露术者均满意，有一例术中单肺通气下降至85%，经过调整支气管位置，呼吸频率和潮气量，吸引患侧支气管导管分泌物，上升至98%，本组患者平均单肺通气时间40~100 min(平均60 min)，循环功能均保持稳定，未发现明显心律失常，手术时间60~130 min(平均80 min)，所有患者术后恢复良好，无复张性肺水肿和肺不张等并发症，随访6个月无复发。
3 讨论
VATS属微创手术，患者平均手术出血量，住院天数均优于传统开胸手术，但由于手术本身和单肺通气对呼吸和循环功能影响大，因此围术期麻醉管理非常关键。
3.1 术前准备 肺大泡患者术前常存在严重气胸，麻醉前应行胸腔闭式引流排气，避免麻醉诱导至开胸前因辅助或控制通气时胸腔压力过大，肺大泡膨胀破裂出现张力性气胸导致呼吸循环骤停，因此麻醉诱导力求平稳，插管手法轻柔，避免呛咳，屏气使肺内压增加。
3.2 双腔支气管插管 麻醉的关键是双腔支气管插管到位和单腔通气的管理，术中单肺通气使患侧肺保持萎陷，保持良好的手术野是保证VATS顺利的关键，术前对患者进行充分评估，选择合适的双腔导管及麻醉诱导平稳是顺利完成双腔支气管插管的前提，有报道24%的患者双腔支气管插管后改变体位后因颈部屈曲或后仰而导致导管位移，移位度高达3 cm［36］,本组有2例发生位移，有一例插管后平卧位时SPO2正常，而转为侧卧位SPO2下降至89%，经调整双腔管位置和深度后改善，另有一例患者术中单肺通气中SPO2显著下降，气道压高达44 cmH2O,吸引分泌物，调整双腔管位置，双肺通气后好转。目前有报道使用Univent导管行单肺通气插入和放置与双腔支气管导管(DLT)相比相对容易，尤其适用于术前评估有插管困难者［7］。Univent导管由硅胶材料制成，顺应性佳，对器官损伤小，其自身管径较双腔管任一腔大，在单肺通气时气道阻力增加不明显，对肺组织气压伤比DLT小［8］。
3.3 呼吸管理 VATS麻醉处理重点是单肺通气的呼吸道管理，单肺通气期间易发生低氧血症，管理要点①尽可能缩短单肺通气时间，单肺通气超过1 h者间歇行双肺通气5 min。②吸氧浓度100%，通气侧肺潮气量设置在6~8 ml/kg，以免导致肺内分流增加及低氧血症［9］。③ 单肺通气时由于潮气量减少，可适当增快呼吸频率以维持分钟通气量，保持35~45 mm Hg，4例术中单肺通气SPO2下降明显，必须积极处理，先行双肺通气提升SPO2，判断和调整双腔支气管位置和通气参数。应注意观察气道压，同时听导管呼吸音，如判断有痰鸣音，应立即吸痰，排除引起低氧血症的根本原因，术侧肺持续吸入2 L/min的纯氧或健侧肺加呼气末正压通气(PEEP)，PEEP<4 mm Hg即可，一般低氧血症均能改善 5 预防复张性肺水肿和肺不张［10］对患者预后有重要的意义。复张性肺水肿是一种非心源性肺水肿［11］。手术中复张过速，导致肺毛细血管通透性增加，肺泡表面活性物质缺乏而出现肺水肿，因此围术期间密切监测呼吸，循环功能，双肺通气前应充分吸尽萎陷肺及支气管内分泌物及血液，但吸引负压不宜过大，吸痰后在胸腔镜下缓慢复张萎陷肺，膨胀不易急，以防发生肺泡牵张性损伤诱发复张性肺水肿，手术结束前可预防使用糖皮质激素等。
总之，VATS行肺大泡切除术由于双腔支气管插管和单肺通气的特殊行，对麻醉医生提出了更高要求，我们必须确保双肺隔离满意，使手术侧完全萎陷，术野暴露满意，同时严密监测围术期呼吸，循环功能，加强气道管理，避免各种意外发生。
参 考 文 献
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