吴孟超医学 青年基金奖 奖
申 申
报
书
申 申 报 人 人：
：
单 单
位：
推 推 荐 人：
推荐人单位：
上海吴孟超医学科技基金会
2011 年
月
日
填写说明
1、 本申报书及相关证明材料，用 A4 纸合订成册，一式 3 份（其中原件 1 份，其余可复印）。
2、 申报书“二、主要工作业绩”，重点介绍申报人的近三年来的主要工作业绩，内容应客观、真实，一般不超过 2000 字。
3、证明材料是指与申报的主要业绩相关的近三年来代表性论文、获奖证书、专利、重要科技成果鉴定、重大新技术研究及应用证明等材料的复印件等。证明材料单独装订成册。
4、页面不足可另附纸。
一、基本情况
姓
名
性
别
民
族
出生年月
籍
贯
职称/职务
学
历
毕业学校 国内：
国外：
所学专业
是否院士（在相应的序号上划√，并注明当选年份）
①中国科学院院士
② 中国工程院院士
国际、全国学术团体任职情况
工作单位
联系电话
通讯地址
邮政编码
电子邮件
移动电话
学习简历(从大学起) 起止年月 所在学校/专业 学历/学位
工
作
简
历 起止年月 所在工作单位 任何职务或从事专业
二 、主要 工作业绩（0 2000 字以内）
三、 发表 论文专著 （ 限十 篇 代表性论文论著 ）
序号
论文 、 专著 题目
期刊号
第一/ /通讯
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
四、 获奖情况
序号 获奖时间 奖项名称 等级 授奖部门 （单位）
排名
五、获得专利 批准 情况 （不够可加页）
序号 国别 申请号 专利号 专 专
利
名
称
六 、 申报 人 所在单位意见
单位名称
推荐意见：
单位公章：
年
月
日
七、评审专家委员会评审意见
主任委员（签字）：
年
月
日
八、基金会理事会审查意见
理事长（签字）：
年
月
日