员工抚恤申请表
申请人 姓名 年龄 性别 籍贯 职业或职务 与死亡员工关系 住
址
死亡 员工 姓名 年龄 性别 籍贯 到职（工）时间 工资及津贴总数
伤亡 经过
适用 条文
请发 抚恤 款数
抚恤金
个月
总计
元 扣除劳保给付计
实付
元
死亡 证书
保
证 姓
名 保证人
职
业
与 人申 关请系
身 字份 证号
地
址
辅 保商号
店
东
与 人申 关请系
字营
业 号证
地
址
总经理 签 章
服务单位主管
人 事 部门 财 务部门 签章 请
人：
身份证字号：
年
月
日 备注：（1）遗族申请抚恤者，应向人事间门请领申请表，照式填明呈核。
（2）主管人员应严加审核。
（3）保证人应以死亡员工之同事或殷实辅保为限。
（4）本表一式三份，一份存服务单位，一份存财务部门，一份呈报总公司。