摘要：目的 讨论半量阿替普酶治疗急性心肌梗死的疗效和安全性。方法 选取2013年6月～2014年12月急性心肌梗死50例，按发病时间分为0～3h组、3～6h组、6～12h组均采用半量阿替普酶溶栓，观察溶栓后患者冠脉的再通情况分析。结果 半量阿替普酶溶栓治疗急性心肌梗死安全有效，给药方便，是一种治疗急性心肌梗死的理想溶栓药物。
关键词：心肌梗死；溶栓治疗；半量阿替普酶
急性心肌梗死是常见的急危症之一，严重威胁着人们的生命和健康。急性心肌梗死是一种常见的缺血性心脏病，是指在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致，临床上表现为胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高、特异性心肌缺血损害的心电图改变。它是内科急危重症，在有条件的医院死亡率也高达10%～14%，因此及时处理至关重要。它主要分为ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死，两者在病理上不同，所以治疗上也不同。目前我国对于ST段抬高型心肌梗死主要治疗是：①直接冠脉介入治疗；②溶栓治疗，在无冠脉介入治疗的地方，应积极溶栓治疗。本文回顾性分析阳泉市第一人民医院急诊科2013年6月～2014年12月使用重组组织型纤溶酶原激活剂治疗的急性心肌梗死患者疗效和安全性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2013年6月～2014年12月我院急诊科收治的240例急性心肌梗死患者为研究对象，入选标准：①患者发病时间≤12h，持续胸痛，胸憋，背部不适，伴出汗大于30min，含硝酸甘油片及静点硝酸甘油不能缓解；②心电图胸导至少相邻的两个导联S-T段抬高≥0.2mv，肢体导联≥0.1mv；③发病时间≤12h；④年龄≤75岁，体重≤70kg；⑤血压≤160/100mmHg；⑥患者无近期活动性出血或出血倾向、脑卒中、严重肝肾功能障碍严重难以控制的高血压等禁忌症及不能排除主动脉夹层的患者，要求患者家属了解病情同意溶栓并签字[1]；⑦所有患者应经过心电图、心肌酶谱检查，均为首次心肌梗死。本组患者50例中男性26例，女性24例，年龄45～75岁，梗死部位 ：前间壁10例 广泛前壁14例 高侧壁6例 下壁6例下壁+右室6例 下壁+后壁8例，溶栓时间选择共有12例患者在发病3h内进行溶栓，共有30例在3～6h内溶栓，共有8例在6～12h内溶栓，其中发生完全性左束支传导阻滞5例，心源性休克7例，心源性休克患者给予多巴胺抗休克治疗，对于胸痛剧烈伴烦躁不安的患者给予吗啡3mg静脉推注，伴随有高血压大于180/110mmHg的患者，给予硝酸甘油15mg泵人，将血压降至160/100mmHg以下时开始溶栓，对于有室性心律失常、房室传导阻滞的患者应积极控制心律失常，同时进行溶栓。
1.2方法
1.2.1溶栓前准备 患者均进行18导联心电图检查和化验心肌酶、肌钙蛋白、凝血系列、肝功能等，溶栓开始后每30min记录1次心电图，所有患者均给予肠溶阿司匹林300mg口嚼服，之后300mg/d，3d后改为100mg，氯吡格雷300mg口服，以后改为75mg/d，立普妥20mg/d口服，在溶栓前静脉推注5000单位肝素钠。溶栓后给予肝素钠12500单位以800～1000单位/h泵人，2d内监测血APTT，根据APTT调整肝素钠的剂量，持续泵人肝素钠48h后改为低分子肝素钙5000单位皮下注射，每12h1次，连续5d。
1.2.2 溶栓治疗 采用阿替普酶（爱通立 勃林格殷格翰公司）8mg静脉推注，余下42mg在90min内持续泵人，溶栓过程中应观察心电监护，预防心律失常的发生，观察出血并发症的发生，同时给予吸氧、扩张冠脉镇静治疗。
1.2.3 溶栓再通指标 ①心电图中抬高的S-T段回降50%；②患者胸痛胸憋症状在2h内缓解或消失；③在溶栓过程中出现室性心律失常；④血清心肌酶峰值提前出现，其中2条即可认为是再通，②③2条组合不属于再通[1，2]。
2 结果
发病3h内的12例再通11例，再通率91.7%，发病3～6h30例患者再通25例，再通率83.3%，在6～12h内8例再通6例，再通率75%，50例患者中再灌注心律失常者占11例（22%），室速及室性早搏者5例，频发交界性早搏者5例，5例有牙龈出血，无1例发生脑出血，无过敏反应。2例广泛前壁心肌梗死发生心力衰竭，其中1例死亡，有2例下壁合并右室的患者发生心源性休克，。以再通率为评判标准，说明3h内溶栓再通率最高，相比6h后再通率明显降低，故应尽早溶栓抬高再通率。
3 讨论
随着人们生活水平的提高，急性心肌梗死已经成为我国急诊重症的一种最常见的疾病，急诊直接进行PCI治疗是急性心肌梗死最佳的选择，治疗，能给患者带来最大的效益，但我国由于经济技术条件的限制大部分地区不能直接PCI治疗，这也就体现了溶栓治疗在我国逐渐成为一种重要的治疗手段。急性心肌梗死是指持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死，是在冠状动脉粥样硬化病变的基础上并发了粥样斑块破裂出血，血管内血栓形成，动脉内膜下出血或持续性痉挛，使管腔发生持久而完全的闭塞导致急性心肌梗死。
由此可知急性心肌梗死早期再灌注可以减少心肌的坏死，降低心血管事件发生，减少死亡率。溶栓治疗，其操作简单，见效快，再通率50%～85%，费用低，但它的缺点是心肌血管残余狭窄明显，颅内出血率1%～2%，部分患者有出血史、过敏史不能溶栓，心肌缺血再发生率15%～25%，而介入治疗开通率高约90%无出血并发症，住院期间心肌缺血再发率低约7%，但它需要熟练的技术人员和设备支持，价格较昂贵，转院会造成心肌血管开通延迟，增加患者死亡率，所以静脉溶栓是在没有急诊进行经皮冠状动脉介入治疗条件的基层医院中十分适用。阿替普酶其活性成分是一种糖蛋白，可直接转化为纤溶酶，当静脉给药时，阿替普酶在循环系统中表现出相对活跃状态，一旦与其纤维蛋白结合本品被激活诱导纤溶酶原转化为纤溶酶，导致纤维蛋白降解，血块发生溶解，它的半衰期短，一般较其他溶栓剂出血并发症少，是一种作用强，再通率高的溶栓药[3]。相关资料表明，对于3h内起病早期急性心肌梗死，患者应用阿替普酶进行溶栓，其改善患者症状，降低死亡率，明显提高再通率，再通率可与直接冠状动脉介入治疗效果相当，在6～12h内应用虽然较3h内溶栓再通率降低，但仍能明显缓解症状，有较好的再通率，而3～6h之间的患者再通率介于两者之间。再通率说明急性心肌梗死溶栓治疗选择时间应该越早其效果越好，在没有条件直接进行PCI的医院应该积极进行溶栓治疗，为进行补救性PCI做好准备。美国食品与药物管理委员会批准的阿替普酶用于急性心肌梗死溶栓常规剂量为100mg，但溶栓前后大量应用抗凝药物及抗血小板药物，这些因素综合使用都会增加全身出血并发症的风险[4]。
本研究对我国国人体重≤70kg的进行研究，对不能进行急诊PCI的患者进行了半量阿替普酶溶栓研究，溶栓再通率较全量阿替普酶溶栓再通率略低，但其出血风险性也降低，故在早期半量阿替普酶溶栓及进行补救PCI术仍然是一个安全有效的选择，但对于体重>70kg的患者还是应选择全量阿替普酶溶栓或直接急诊PCI治疗。在我国大部分地区目前还不能直接进行PCI术，且部分患者无法接受直接PCI治疗带来的风险，故溶栓治疗成为我国一种操作简单快速有效的方法，为日后进行补救性PCI创造时间。
本临床观察证明半量阿替普酶对于急性心肌梗死溶栓治疗在实际工作中冠脉再通率高安全性可靠，尤其在3h内再通率可以和直接PCI治疗再通率相当，所以急性心肌梗死应早发现、早治疗，积极溶栓治疗，在不具备急诊PCI条件的医院值得推广。
参考文献：
[1]胡东旭.阿替普酶溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死60例临床观察[J].中国社区医师，2012，27（14）：109-110.
[2]帅锋利，宋剑琼，苏代表.阿替普酶溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死30例临床体会[J].当代医学，2011，4（17）：72-73.
[3]刘晓坤.阿替普酶治疗急性心肌梗死的临床疗效分析[J].中国继续医学教育，2014，6（8）：153-154.
[4]陈天宝，林荣，林守卫.半量阿替普酶静脉溶栓后早期经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死的临床研究[J]. 中华心脏与心律电子杂志， 2014，8（2）：31-32.编辑/蔡睿琳