【摘 要】胃癌、下段食管癌患者行全胃切除术在临床上很多见。消化道重建手术采用食管、空肠Roux-en-Y吻合术，术后患者营养不良一直困扰着外科医师。现有一例贲门癌患者短期内连续两次手术，向大家汇报一下。
【关键词】全胃切除术；营养不良；空肠造瘻术。
1 临床资料与方法
1.1 临床资料：
患者，男，74岁，因：“进食后上腹胀痛3月”入院，患者于3月前无明诱因出院进食后上腹部胀痛，多于进粗糙食物后出现，无吞咽困难，无进食后梗阻感，无明显的反酸、嗳气，无胸闷、胸痛，无呕血及黑便。在外院行胃镜检查示：“下段食管癌”而转入我院。近3月来，精神欠佳，大小便正常，体重下降约5千克。
入院查体：T 37.0℃ 、P 80次/分、R 20次/分、Bp 130/80mmHg、神智清楚，颈部及左右锁骨上淋巴结气肿大，胸廓对称，胸骨无压痛及叩击痛，双肺呼吸音可闻及清晰，腹平软、未及包块，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，肠鸣音存在，双下肢无水肿。
入院后复查电子胃镜及活检报告：食管下段一贲门—胃底癌（印戒细胞Ca）；胸部平扫+增强：右肺少量行纤维灶，右下肺小结节影，建议随诊复查；上腹部平扫+增强：食管腹段—贲门—胃底增厚，拟恶性肿瘤伴胃韧带区淋巴结肿大可能性。 B超：子宫萎缩、双肾、肝、胆、脾、胰、未见异常。
1.2 方法
患者入院后完善各项术前检查，并做好充分的术前准备。于入院后第六天在全麻插管麻醉下拟行食管癌根治术。术中探查，肿瘤位于食管下段，侵犯贲门及整个胃小弯侧，肺、肝、胆、胰、脾未见转移，遂行全胃扩大根治术、食管—空肠Roux-en-Y吻合术。
2 结果
患者术后予输液、预防感染、营养、支持等治疗，术后十天进流质饮食，患者诉腹痛、腹胀，有逐渐加深趋势，拍腹部平片提示：不全性肠梗阻，经禁食、胃肠减压、营养、支持等治疗，腹痛、腹胀症状缓解，重新进流质饮食后仍有腹痛，如此反复。于第一次手术后3月行二次手术，行剖腹探查术+小肠粘连松解术+空肠造瘻术。术后仍予输液、预防感染、营养、支持等治疗，术后1周行空肠营养，并逐渐进流质饮食，无腹痛、腹胀等不适，于二次手术后20天临床痊愈出院。
3 讨论
3.1 全胃切除术在腹部外科，胸外科领域已广泛使用，全胃切除术后，使用空肠、食管Roux-en-Y吻合术，但术后的营养不良一直困扰着外科医师。本例患者因进流质饮食后出院腹痛、腹胀、恶心、呕吐长期使用静脉营养，仍出现营养不良、负氮平衡、低钠、低氯、低钾等电解质紊乱，纠正起来非常困难。
3.2 全胃切除术后重建消化道，现在大多数外科医师仍采用传统的吻合方式，即Roux-en-Y吻合术。但我们在临床上观察，此吻合方式的患者术后相当一部分并发有肠粘连、肠梗阻、消化道不太通畅，最近有学者研究，用间置空肠代替食管，即完全游离—段带血管的空肠，近端与食管吻合，远端与残胃吻合，更符合生理要求。
3.3 该患者因长期不能进食，营养不良，而行二次手术，即剖腹 探查术+空肠造瘘术。术后肠功能恢复后，经空肠造瘘管注入肠内营养混悬液，每天约1500ml，较好地解决了营养不良的问题，电解质紊乱也逐渐得到了纠正。由此，我们认为，行全胃切除术的患者，应该有预见性的同时做一空肠造瘘术。
参考文献：
[1] 外科学 第七版 主编 吴在德 吴肈汉 人民卫生出版社 2011年5月第7版第56次印刷 P137-143
[2] 胸心外科手术图解 主编 石美鑫 江苏科学技术出版社 1999年3月第2次印刷 p134—135
[3] 胸外科学 主编 李辉 北京大学出版社 2010年第一次印刷。 P151—156