【摘要】 目的：探讨胆囊息肉样病变恶性倾向的危险因素、超声造影表现及其在鉴别良、恶性息肉样病变中的应用。方法 ： 收集356 例胆囊息肉样病变的手术病理与术前超声的资料，回顾性分析其临床和病理特征。结果 ： 手术病理结果显示，假瘤样息肉是胆囊息肉的最主要病理类型335 例（ 94. 1%） ，其次为良性腺瘤和恶变息肉，
【关键词】 ：胆囊息肉样病变；病理特征；超声诊断；危险因素；息肉大小
【中图分类号】R36 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）06
1 资料与方法
1.1 一般资料
连续收集2007年1月-2011年12月在我院经手术病理诊断为胆囊息肉的患者356例。男154例，女202例，年龄14～82岁，平均年龄（50.07±13.86）岁。
1.2 方法
设计临床和手术病理资料登记表，收集356例胆囊息肉样病变临床资料，包括年龄、性别、胆道症状（上腹痛、黄疸、恶心呕吐）、有无合并胆囊结石以及手术病理资料。分析各指标与息肉性质的关联。根据手术病理结果将病例分为三组，即假瘤样息肉组、良性腺瘤组、腺瘤伴高级别上皮内瘤变/原位癌组。其中，假瘤样息肉包括胆固醇性息肉、炎性息肉与增生性息肉。
1.3 统计学方法
采用SPSS13.0软件进行处理。根据资料类型不同，分别采用χ2检验、Fisher精确检验、非参数秩和检验（Kruskal-WallisTest），P<0.05为差异有统计学意义。对具有统计学意义的指标进行二分类Logistic回归分析。
2 结果
2.1 临床资料分析
本组356例胆囊息肉样病变中，年龄≥50岁181例（50.8%），<50岁175例（49.2%）。在年龄≥50岁组中，假瘤样息肉、良性腺瘤与腺瘤伴高级别上皮内瘤变/原位癌之间的差异有统计学意义（P=0.040）。性别、症状以及是否合并胆囊结石在三组之间无显著性差异（见表1）。
表1 胆囊息肉样病变的临床与病理资料分析[例数（%）]
2.2 胆囊息肉手术病理特征分析
在纳入分析的356例胆囊息肉样病变中，病理提示腺瘤伴高级别上皮内瘤变/原位癌9例（2.5%），良性息肉347例（97.5%）。良性息肉包括假瘤样息肉335例（335/347）、良性腺瘤12例（12/347）。假瘤样息肉组中，胆固醇性息肉324例（324/335）、炎性息肉6例（6/335）、增生性息肉5例（5/335）。良性腺瘤组中，单纯性腺瘤7例（7/12）与腺瘤伴低级别上皮内瘤变5例（5/12）。比较分析腺瘤伴高级别上皮内瘤变/原位癌与良性腺瘤的病理类型，发现腺瘤伴高级别上皮内瘤变/原位癌的病理类型主要以乳头状或乳头管状腺瘤为主（OR=17.5，P<0.01）。
2.3 胆囊息肉的超声征象分析
在本组356例息肉样病变的病例中，行术前超声者345例（96.9%）。术前超声发现息肉者148例，假阴性率为57.1%。本研究中，合并胆囊结石组术前超声检查未发现胆囊息肉183例，假阴性率91%；在未合并胆囊结石组中，术前超声检查未发现胆囊息肉仅14例，假阴性率9.7%。二组间的手术前超声诊断胆囊息肉的假阴性率差异显著（P<0.01），提示胆囊结石是影响胆囊息肉超声诊断的重要因素。
结合胆囊息肉的病理诊断，分析术前超声诊断胆囊息肉样病变148例。对回声性质、病灶边界或形态、胆囊壁病变、彩色多普勒血流显像（CDFI）、息肉大小5个常见超声指标进行单因素分析。结果发现息肉的病灶形态或边界、CDFI、息肉大小的差异有统计学意义（P<0.01）。其中，≥1cm息肉最多见于良性腺瘤和（或）伴高级别上皮内瘤变/原位癌。进一步对上述因素进行多因素分析，仅发现CDFI指标在预测良恶性息肉的多因素分析中有统计学差异（OR=29.577，P=0.024），其余指标均不是独立的危险因素。
3 讨论
在本文纳入的356例分析资料中，腺瘤伴恶变组的平均年龄明显大于假瘤样息肉组与良性腺瘤组。本组资料中，50.8%的病例资料≥50岁，88.9%的恶性息肉≥50岁，所占比例较其他两组高。经分析发现年龄因素可能是息肉恶变的危险因素（P=0.04）。已有的研究也显示，胆囊息肉恶变年龄的临界值在不同研究中结果不同，但大部分研究认为年龄≥50岁是息肉恶变的危险因素之一，提示年龄增大与胆囊息肉性质具有一定的相关性。
本文的手术病理检查结果显示，假瘤样息肉是胆囊息肉最主要的病理类型（335例，94.1%），胆囊良性腺瘤和恶性息肉分别为12例（3.4%）和9例
（2.5%）。在胆囊恶变息肉组中，病理类型主要以乳头状或乳头管状腺瘤为主。息肉恶变与息肉有无蒂、息肉形状、数目均无关，而与息肉大小密切相关。直径≥2cm时，恶性率≥50.0%。相关研究还发现，乳头状腺瘤是腺瘤恶变的重要高危因素。恶变的腺瘤直径明显大于良性腺瘤，胆囊息肉≥20mm时，胆囊癌变率可达59%。
在本项研究资料分析中，术前超声诊断胆囊息肉的敏感率为42.9%（148/345）。在合并胆囊结石组中，术前超声检查的假阴性率为91%；而在未合并胆囊结石组中，术前超声检查的假阴性率为9.7%，提示合并胆囊结石是影响胆囊息肉超声诊断的重要因素。
相关研究认为，术前超声诊断胆囊息肉样病变的敏感率为36%～90%，当无胆囊结石时，术前超声诊断率可高达99%。其原因可能在于胆囊黏膜皱襞、附壁小结石均可能被当作息肉，导致息肉检出的假阳性率的产生。因此当发现胆囊结石时，需要从不同方位进行检测，防止部分恶性息肉被遗漏。本研究还发现，CDFI指标是预测良恶性息肉的危险因素（OR=29.58，P=0.024）。既往的研究也报道，胆囊腺瘤与胆囊恶性息肉病灶内可呈现较为丰富的血流分布，CDFI中动脉血流阻力与血流速度可作为诊断胆囊癌的指标。当动脉血流阻力>0.6时诊断胆囊癌的灵敏度可达91.7%，特异度可达93.8%；血流速度>20cm/s时诊断胆囊癌的灵敏度为95.2%，特异度为87.5%。其原因是由于肿瘤内血管增生，血供增加，血流量增加，形成胆囊癌CDFI。如何进一步客观量化分析胆囊恶性息肉的CDFI特征，值得进一步深入研究。
4 结束语
综上所述，胆囊息肉恶性倾向的危险因素众多，因此，在今后的治疗中，要重视胆囊息肉恶性倾向的问题，尽量在前期就做好相关的预防和治疗措施，降低危险性。
参考文献
[1] 卢育才，李健，李恺，郭绍举，张竞超.120例胆囊息肉样病变术前B超及术后病理结果分析[J]. 内蒙古医学杂志.2011（11）
[2] 陈浩.超声诊断胆囊息肉样病变的价值[J]. 中国实用医药.2009（36）