雀斑（Freckles）是常见于面部较小的黄褐色或褐色的色素沉着斑点，大小约针头至小米粒大，数目有多有少，其发展与日晒有关，为常染色体显性遗传疾病。
1病因与发病机理
本病为常染色体显性遗传，张学军等[1]采用全基因组扫描筛查技术，通过对一个中国汉族雀斑大家族进行微卫星多态性标记的全基因组扫描、分型和连锁分析，将雀斑的致病基因锁定在4号染色体长臂32～34带区域（4q32～q34）。
2临床表现
本病出生时一般没有表现，常先见于5岁左右的儿童，女性居多，皮损可逐步加重，到成人时部分人有减轻趋势。皮损仅对称分布于曝光部位，特别是面部、手背及前臂伸侧。皮损多为直径1～2mm的斑疹，边缘清楚但不规则，散在或群集分布，无任何自觉症状。皮损颜色随曝光程度不同而变化，由淡褐色至棕褐色，夏季经日晒后皮疹颜色加深、数目增多，冬季则减轻或消失。常有家族史[2]。
3病理改变
表皮结构正常，表皮基底层细胞内黑素轻度至中度增多，而黑素细胞的数目不增加，皮损处黑素细胞较邻近正常皮肤的黑素细胞多巴染色强阳性，黑素细胞大，树枝状突起明显。电镜观察示雀斑处黑素细胞与黑种人相似，有更多的第IV期黑素小体，黑素细胞中的黑素体数目多，常呈棒状。
4诊断与鉴别诊断
本病根据病史、典型临床表现和病理改变可以确诊，但应与黑子、咖啡斑和轻型着色性干皮病相鉴别。
4.1黑子：亦称雀斑样痣，可发生在任何部位及皮肤、粘膜交界处或眼结合膜上，常疏散分布。大多数幼年发病，偶为中年发病。基本损害系褐色或黑褐色斑点，呈圆形，表面有轻微脱屑，边缘颜色逐渐变淡近似正常肤色。组织病理示表皮与真皮交界处黑素细胞增多，但不成团，表皮中黑素比正常增多。
4.2咖啡斑：本病为边缘规则的色素沉着斑，有时与多发性神经纤维瘤合并发生。常从幼儿开始发病，呈淡褐色斑，边缘规则，形状不一。随年龄增长而逐渐增多、变大，大多数患者无并发症，当有6个以上直径大于1.5cm的咖啡斑时，提示有神经纤维瘤存在的可能。本病还可合并结节性硬化病及Albright综合征。组织病理可见表皮内黑素总量增加，有散在的巨大黑素体，基底层黑素细胞数目也增多。
4.3着色性干皮病：本病为常染色体隐性遗传病,易发生光损伤和日光诱发的皮肤癌。着色性干皮病是第一个被发现的与损伤修复缺陷有关的疾病,可累及各种族人群,以日本人和中东人发病率最高。根据着色性干皮病临床表现及缺陷基因在染色体的部位目前已分为8型。着色性干皮病患者的细胞对紫外线特别敏感,紫外线导致嘧啶二聚体的形成,它干扰DNA单链的模板作用,引起紫外线照射后皮肤细胞发生突变和细胞死亡,而存活的细胞由于缺乏DNA内切酶而不能切除受损伤的嘧啶,细胞最终发展成癌细胞。75％以上的患者起病于6个月～3岁，主要表现为日光过敏、雀斑样皮疹及皮肤癌。通常先在暴露部位发生暂时性晒斑，可伴水肿、水疱及大疱，继而脱屑、干燥，然后在日光照射部位出现雀斑样淡褐或暗褐色斑点，由针尖大至直径数厘米或更大，可融合成片。起病初期在冬季可消退，但不久就变成持久性，以后雀斑样疹亦可累及躯干、下肢及唇部。在色素沉着斑点之间夹杂以白色萎缩性斑片及毛细血管扩张。后期发生光化性角化病、基底细胞癌、鳞状细胞癌及黑素瘤。80%的患者眼睛受累，早期出现羞明、结合膜炎及流泪，伴睑缘炎、睑球粘连、睑外翻及角膜炎，结合膜上有色素斑。常伴小身材、体格发育不良及智力迟钝。
5治疗
目前治疗雀斑的方法有很多种，但尚无理想的治疗办法。化学剥脱法、液氮冷冻、机械磨削术、激光疗法等均能使雀斑剥脱，但也常引起一些副作用，需小心操作。目前所有的治疗方法，其疗效因人而异，易复发。
5.1一般治疗：避免或减少日晒。由于UVB、UVA和可见光均可促使黑素细胞产生黑素[3]，遮光剂具有吸收、散射及反射紫外线的能力，能减少紫外线的有害影响，因此，外出时可用遮光剂外擦，如2%～5%二氧化钛霜，5%对氨基苯甲酸软膏。遮光剂包括物理遮光剂和化学遮光剂两大类。近年来，遮光剂的研究主要集中在化学遮光剂方面，常见的有以下几种：
5.1.1对氨基苯甲酸（PABA）酯类：PABA能选择性吸收UVB，其主要优点是能透过角质层和作用持久，但对衣物着色，且引起皮肤干燥、紧张、刺痛感甚至产生过敏等副作用。
5.1.2肉桂酸酯类：肉桂酸酯类能选择性吸收UVB。2-乙基已基对-甲氧基因肉桂酸酯为欧洲最常用的肉桂酸酯，一般浓度为2%～2.5%。
5.1.3邻氨基苯甲酸酯类：能选择性吸收长波紫外线（UVA）。主要包括邻氨基苯甲酸孟基酯和高孟基N-乙酰邻氨基苯甲酸酯等。
5.1.4二苯甲酮类：该类化合物主要有二羟苯甲酮和羟苯甲酮等，它们主要吸收UVA。为了扩大波谱吸收范围，邻氨基苯甲酸酯类和二苯甲酮类化合物通常与肉桂酸酯类联合使用。
5.2液氮冷冻疗法：皮肤冷冻术是利用低温作用于人体皮肤病变部位，使其发生坏死、结痂、脱落，而达到美容目的。黑素细胞较角质形成细胞对寒冷损伤更为敏感。常用的制冷剂为液氮，液氮是一种无色、无味、透明的液体，其沸点为-195.8℃。将低温液氮喷到色斑处，使色斑处局部温度迅速降低，皮肤浅层组织冻死，以雀斑处变白后又恢复原色为一个冻融周期，依据雀斑深浅决定治疗次数，一般为5～7次。冷冻后，局部1周不要沾水，勿强行剥离痂皮，一周后待痂皮自然脱落。由于液氮所致的疼痛轻微，故喷雾前无需用麻醉药物。但受其非选择性破坏原理的限制，难以解决术后瘢痕形成的问题。梁玉贞等[4]用液氮治疗132例雀斑患者，结果显示：治愈106例，显效14例，无效12例，治愈率80.3%。全部病例中皮肤色泽与疗效的关系，经过统计学处理，三组均无明显的疗效差异（P>0.01）。皮肤色泽偏白的患者治愈率84.9％，显效率11.3％，无效率3.7％；皮肤中等的患者治愈率80%， 显效率8.5%，无效率11.4%；皮肤偏黑的患者治愈率75%，显效率11.3%，无效率13.6%。经随访观察，患者皮肤偏白者疗效较好，皮肤偏黑者效果较差，但无明显的疗效差异。
5.3化学剥脱法（化学烧灼法）：用各种化学药物将皮肤浅层病变组织腐蚀剥除。常用三氯醋酸溶液或石炭酸做剥脱剂，用牙签蘸药液少许，逐个准确地点在患处，点至雀斑表面出现霜白色后，立即用酒精棉签拭去。每次治疗应间隔3周以上，连续3次为一个疗程。陈智勇等[5]用全面部化学剥脱术治疗雀斑，结果显示苯酚化学剥脱术后雀斑的复发情况如下:无复发111例(27%),轻度复发240例(60%),中度复发24例(6%),重度复发30例(7%)，无复发及轻度复发占87%,中度及重度复发占13%,较冷冻术、电灼术、激光术等方法治疗雀斑复发率低。术后雀斑中、重度复发可能与室外工作或/及在施行化学剥脱术的操作中涂布不均匀等有关。术后294例患者中90%为2年复发,较冷冻术治疗雀斑复发晚,且数量少、程度轻。
5.4机械磨削术：利用机械力使皮肤病变磨损。手术采用面部神经阻滞和皮下浸润麻醉，用牙科台钻带动磨削砂轮，以 10 000r/min的速度在面部皮损区磨削，其深度一般致创面出现密集之点状出血为宜，术后 7～14天创面自然愈合。此方法门诊不易操作，多需住院治疗，且手术创面较大，磨削深度不容易掌握,适合比较重的雀斑患者。李谆等[6]用皮肤磨削术治疗面部雀斑1 400例，结果显示：采用回访、信访及电话的方式，有960例于术后1年得到随访，占全部病例的69%，440例失访。随访病例治愈768例，占80%，轻度复发192例，占20%，有1 204例术后发生不同程度的色素沉着，占86%，但多数于术后3～6个月后逐渐恢复，无永久性色素沉着发生。
5.5激光疗法
5.5.1普通CO2激光：利用光的热效应进行烧灼。该方法通常不需麻醉，但有时为减轻患者痛苦，可用1%～2%利多卡因溶液局部浸润麻醉；手术时将激光器刀头垂直对准病灶处，依次由外向内扫描治疗，直至病变组织完全清除为止。术后1～2个月内定时复查。
5.5.2选择性光热疗法：采用简单的、经选择吸收的脉冲激光对含有色素的结构进行大量破坏。通过使用一可选择性吸收的波长，小于或等于所需显微结构热弛豫时间的一个脉宽，可将损伤有效地控制在所治疗的组织范围内。应用这些原理，只触及内生的色素（血红蛋白、黑素）及外生的色素（文身墨水、石墨），而不会损伤附近的胶原，减少了留有瘢痕的可能。激光能量在很短时间内释放出来，形成能量密度很高的巨脉冲，当激光巨脉冲被病变的色素组织吸收后，会形成局部的冲击波，将色素组织击碎，然后被人体吞噬细胞吞噬吸收。林涛等[7]用532nm Q-开关倍频Nd：YAG激光和光子嫩肤仪分别治疗30例和40例雀斑患者，结果显示：激光组痊愈19例(63.3%),显效8例(26.7%),好转2例(6.7%),无效1例(3.3%)，总有效率90.0%。光子嫩肤组：痊愈20例(50%),显效15例(37.5%),好转3例(7.5%),无效2例(5.0%)，总有效率87.5%。激光组有6例发生轻重不等的色素沉着,1例发生轻度色素减退斑,色素沉着可在1～6个月逐渐变淡消退；光子组嫩肤有4例发生轻重不等的色素沉着。所有患者均无感染和瘢痕形成。在随访中,激光组60%患者半年后出现新的雀斑,但色素较治疗前色淡且数目较少,患者较满意，36%患者术后一年无复发，4%患者术后3～6个月很快复发。光子嫩肤组75%患者术后半年出现新的雀斑,色素较原来淡且数目较少，20%患者术后一年无复发，5%患者术后3～6个月很快复发。激光组和光子嫩肤组总有效率比较无明显差异,但术后色素沉着发生率分别为20%和10%,两者有明显差异。原因可能是激光点击后炎症反应较重,表皮部分破坏,而光子嫩肤组治疗后炎症反应较轻,一般炎症反应越明显越易引起色素沉着,所以光子嫩肤组色素沉着明显低于激光组。激光组治疗后炎症反应大,可出现渗血点,治疗后需纱布包扎避水3天,7～10天结痂后脱落,对患者正常工作生活有一定影响。激光组为一次性治疗,且痊愈率和远期效果较光子嫩肤组好,价格便宜,这是其优点。而光子嫩肤组治疗后仅有轻度的皮肤发红,7～10天轻度结痂脱落,不需避水,患者正常工作生活基本不受影响。光子嫩肤组一个疗程为3次,需要2～3个月治疗时间,价格较高。
5.6电灼术：用电离子手术仪或其他电烧灼器将皮肤病变组织直接烧焦去除。如高频电离子仪治疗雀斑。虽然这种方法能有针对性地点状治疗雀斑，但在除去雀斑的同时易损伤邻近正常皮肤组织，这是后期色素沉着发生的基础。王小灵等[8]用电灼法治疗364例雀斑患者,有效率达99.1%,具有损伤小,恢复快,无瘢痕,不影响工作的优点。
5.7脱色疗法
5.7.1氢醌：又名对苯二酚。是最常用的脱色剂，与酪氨酸酶的底物酪氨酸结构相似，可竞争性抑制酪氨酸酶的活性，从而抑制酪氨酸转化为黑素而阻碍黑素的生物合成，抑制黑素颗粒形成或增加其降解或二者均存在，抑制黑素细胞DNA和RNA的合成。它能有效地治疗各种色素增加性皮肤病，常用浓度为1.5%～4%。值得注意的是，氢醌有高度诱发突变及细胞毒作用。
5.7.2熊果甙：熊果甙是从植物熊果中提取的活性成分，它是一种安全而温和的外用脱色剂。在非中毒浓度下它对TYR活性有可逆的抑制作用，但对TYR的mRNA表达水平没有影响[9]。
5.7.3甲基龙胆酸盐：甲基龙胆酸盐是植物龙胆的成分之一，它可选择性抑制TYR活性。尽管它的作用强度比氢醌弱，但它在浓度＜60mg/ml时对活的黑素细胞黑素的起始合成阶段即有抑制作用，而且无细胞毒及诱发突变作用。它被认为是一种极可能替代氢醌的新脱色剂。
5.7.4壬二酸：壬二酸是一种9碳直链饱和双羟基脂肪酸。既是酪氨酸酶的竞争性抑制剂，直接干扰黑素的生物合成，同时对过度活跃或异常的黑素细胞有选择性的细胞毒作用。通过破坏线粒体呼吸和细胞的DNA合成，而抑制酪氨酸酶的活性，减少黑素的生成，达到脱色素作用[10]。
5.7.5 0.05％～0.1％维A酸：体外实验中，维A酸可抑制培养黑素瘤细胞的酪氨酸酶活性，阻止黑素向角质形成细胞的转运，减少角质形成细胞的粘度，增加药物渗透，有减轻色素沉着的作用[11]。但起效时间较慢，副作用为轻至中度红斑、脱屑，最好从低浓度采用，逐渐增加浓度（或是制成复方制剂），以减轻局部刺激。孕妇及哺乳期妇女应慎用。
5.8中药治疗：中医称本病为“雀斑”、“面黯”，认为“雀斑乃肾水不能荣华于上，火滞结而为斑”。多由肾精亏损，水亏不能制火，日晒热毒内蕴，火郁于经络之血分所致。治疗多采用滋补肾阴，凉血降火为主的方法。中药六味地黄丸、逍遥丸等对治疗有一定的帮助作用。
[参考文献]
[1]Zhang XJ,He PP,Liang YH,et al.A gene for freckles maps to chromosome 4q32-q34[J].J Invest Dermatol, 2004,122(2):286-290.
[2]Motokawa T, Kato T, Hashimoto Y. Effect of Val92Met and Arg163Gln variants of the MC1R gene on freckles and solar lentigines in Japanese[J].Pigment Cell Res,2007,20(2):140-143.
[3]Patel NP,Highton A,Moy RL.Properties of topical sunscreen formulation[J].Dermatol Surg Oncol,1992,18(4):316-320.
[4]梁玉贞,于 波,王 凌,等. 液氮喷雾法治疗雀斑132例的疗效观察[J].现代医药卫生,2006,22(6):870-871.
[5]陈智勇,赵启明,张承驹,等.雀斑苯酚化学剥脱术远期疗效[J].中国美容医学,2002,11(1):27-30.
[6]李 谆,查元坤,李明勇,等.皮肤磨削术治疗面部雀斑1400例临床分析[J].中国美容医学,2006,15(3):295-296.
[7]林 涛,许敏鸿. Q-开关倍频Nd：YAG激光和光子嫩肤仪治疗雀斑的疗效比较[J]. 岭南皮肤性病科杂志,2007,14(1):27-30.
[8]王小灵,匡永琴. 电灼法治疗多种皮肤疾病的疗效分析[J]. 重庆医学,2003, 32(5):537-538.
[9]Maeda K,Fukuda M.Arbutin:mechanism of its depigmentingaction in human melanocyte culture[J].Pharmacol Exp Ther,1996,276(2):765-769.
[10]Graupe K,Cunliffe WJ,Gollnick HP,et al.Efficacy and safety of topical Azelaic acid(20 percent cream):an overview of results from European clinical trials and experimental reports[J].Cutis,1996,57(Suppl):20-35.
[11] Fletiscber AB, Schwartzel EH, Colbyet SI, et al. The combination of 2% 4-hydroxyanisole(Mequinol) and 0.01% tretinoin is effective in improving the appearance of solar lentigines and related hyperpigmented lesions in two double-blind multicenter clinical studies[J].Am Acad Dermatol, 2000,42:459-467.
[收稿日期]2007-08-20
编辑/李阳利
注：“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。”