下面是小编为大家整理的工伤申请书,供大家参考。
工伤申请书
有关工伤申请书汇总 10 篇
工伤申请书 篇 1
市劳动局领导：
我叫 xx，女，19xx 年生，中共党员。20xx 年 7 月武汉冶金建筑专科学校(现 武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。
因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理 方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，20xx 年 12 月 27 日终因睡眠不足体 力不支晕倒在工作现场，被 120 送往医院急救。当晚 ct 检查轻度中风，第二天核 磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。20xx 年 12 月 31 日受到公司领导 及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。20xx 年 1 月 24 日出院在家休养， 又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散， 精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。20xx 年 3 月 27 日早再次休克被送往市医院急救。20xx 年 4 月 3 日，因全身水肿、血压持高 再次住进市中医科院治疗至今。
在本人住院休养的近 4 个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可 以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但 给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达 1.2 万 元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。
按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受 到事故伤害的，(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;gb/t 16180―20xx《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d)四级 1)中度智能损伤，2)精神 病性症状致使缺乏社交能力者;《工伤赔偿管理办法及标准》(一)、(二)、(三)、 (五)、(六)(七)，本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定，并申请赔偿医疗 费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤 残补助金共计 60752 元。
妥否，请批复!
申请人：
申请日期：
工伤申请书 篇 2
申请人：，男，汉族，初中文化，1970 年 4 月 工作单位：
住址：
电话：
被申请人：
地址：*
法定代表人：*
电话：*
业务人员：*
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付因工受伤的相关费用，合计 140811 元（拾肆 万零捌佰壹拾壹元整）-4500 元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾 叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：
1、住院期间生活补助：4480 元（35 元*2/人*64 天）；
2、住院期间工资：57810 元（2710/30*64）；
3、住院期间家人的护理费：2880 元（45*64 天）；
4、一次性医疗补助：5420 元（2710 元*2 月）；
5、一次性伤残就业补助：32520 元（2710 元*12 月）；
6、一次性伤残补助金：24390 元（2710 元*9 月）；7、鉴定费：300 元；8、 煤矿企业伤残赔偿（131 号令）：65040 元（271 元*12 月*2）；
事实及理由：
20xx 年 6 月 30 日 17 时左右采煤工在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸 部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下 气肿；右腓骨颈骨折。20xx 年 7 月 22 日被市人力资源和社会保障局会认定为工伤 （*人工认字〔20xx〕第 40731 号）。20xx 年 10 月 28 日经市劳动能力鉴定委员会 鉴定为*（曲人鉴委字〔20xx〕第 1046 号）。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人 的请求为谢。
此致 *劳动仲裁委员会
申诉人：
二 0 年二月二十日 附件：
1、《工伤认定通知书》复印件一份；
2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份；
3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份；
4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。
5、《身份证》复印件一份
工伤申请书 篇 3
申请人：代某某，女， 日出生，汉族， 住址：
联系电话：
被申请人：住址：
法定代表人：
请求事项：
请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人 x 年 x 月 x 日所受伤属工伤性 质。
事实和理由：
xx 年 7 月 8 日 9 时左右，代某某在 xx 公司 xx 厂工作过程中不慎被同事 xx 的 剪刀伤及右前臂腕部，感到疼痛剧烈，流血不止，不能活动，伤势非常严重。当时 代某某的工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作，岗位属于剔骨班分级工种。事故 发生后，代 xx 被迅速送往医院治疗。
住院期间共花费医疗费 xx 多元，单位已予全部报销。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局对申请人的伤进行调查核实，并依 法认定为工伤。
此致
xx 劳动和社会保障局
申请人：
工伤申请书 篇 4
被申请人：葛家新北宿煤矿法人代表矿长电话：5946×××,唐向忠掘进一区 队长电话 5946×××,.
请求：受伤治疗期间应该按工伤支付工资，不应该按病假支付工资。
我在此期间共住院 16 天花费 8 万多元，没法我孩子找到队里。6,7,8 三个 月，队里按公出计算工资，算是医疗费补助，其余按病假发放工资。
直至现在钢板还没有取出。现在在由于我的医疗本是乔玉存，档案是沈怀凤， 北宿煤矿医院为了规范病假制度，我连病假也开不出来了。为此我又找到掘进一区 队，唐向忠说：“你身份证姓名与档案姓名不一致
没有办法报工伤，这是兖矿集团规定的，我已经对你是最好的`照顾了，你想 报工伤要先把队里给你开的工资扣回来”现在我该怎么办？
无奈我只好求助于您，请求矿领导按工伤保险条例执行为盼。
此致
敬礼
申请人：北宿煤矿掘进一区乔××
工伤申请书 篇 5
申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市 ×××街，是××公司职工。被申请单位：××公司，地址：×××××××法定 代表人：×××任××职务联系电话：××××××请求事项请求劳动部门依法认 定申请人在×××时间受伤为工伤。事实及理由：申请人是×××公司职工， ××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司 发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院 住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。根据《工伤保险条例》的规定，
特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工 伤。
此致
××市劳动保险部门
申请人（签字）
：××
工伤申请书 篇 6
申请人：xx-x，年月日出生，汉族现住 xx-xxx-x
被申请人：xx-x，女，年月日出生，汉族，现住 XXXX
申请事项：对被申请人的伤残程度予以重新鉴定。
事实与理由：因被申请人诉申请人身损害赔偿一案，申请人不服 xx 区人民法 院的一审判决，现已提出上诉。在一审审理中被申请人提交法庭 xx 市法医鉴定中 心法检字第号《法医学鉴定书》，该鉴定依据被申诉人髋关节功能重度障碍这一伤 情，比照《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》之规定，将被申请人的伤残程度 定为六级。申请人认为，本案被申请人的伤情是由于申请人在道路上行走时与我相 撞而造成的，应属交通事故，其评残依法应按照《道路交通事故受伤人员伤残评 定》之规定来进行。根据该规定，被申请人的伤情应属或级伤残。因此，现申请人 根据我国《民事诉讼法》的相关规定，向贵院申请对被申请人的伤残程度予以重新 鉴定，以维护我的合法权益及法律的公正。
此致
xx 市中级人民法院
工伤申请书 篇 7
单位名称(盖章)：
认定申请人与工伤人员关系：
□用人单位 □本人 □亲属 □工会 个人社会保卡号：
工伤人员姓名：
事故发生(或职业病确诊)时间：
年 月 日 时 分
事故发生经过(简述)：
特别提醒 ：
《工伤保险条例》第十七条规定：
1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起 30 日
内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请(书面申请 报告或申请表)。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当 延长。
2、用人单位未在上述规定的 30 日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定 申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
3、工伤申请时效为 1 年(以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为 准)，逾期不予受理。
此致
XX 县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：XX
XXXX 年 XX 月 XX 日
工伤申请书 篇 8
市社会保险基金结算中心：
xx 市 xx 建筑工程公司是一家隶属于鄂州市住建委的二级建筑施工企业，目前 公司的安全生产许可证于 5 月 23 日到期，需办理延期手续，延期材料中有一项要 求达到 150 人工伤保险的指标性条件，如没有按期送达安全生产许可证的延期报审 资料，我公司所属的全部工程项目将面临停工停产的局面，特别是 20xx 年市属的 重点工程，这样势必会给各级领导造成不必要的麻烦和社会的不安定，为了保证企 业能正常经营运转，确保市属项目正常交付使用和广大务工人员的安定，我公司特 向贵中心申请办理工伤保险。
请予批准为感！
xx 市 xx 建筑工程公司
年月日
工伤申请书 篇 9
申请人：，男，年月*日出生，汉族，籍贯，住市街，是公司职工。
被告：公司，地址：
法定代表人：任职务
联系电话：
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是公司职工，年月被招入公司，担任工作，在年月日上班时间，因为公 司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院住院治疗， 现已治疗*个月，花费医药费元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核 实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
县（市）劳动保险部门
申请人（签字）：
工伤申请书 篇 10
申请人：XXX，性别，XX 年 XX 月 X 日出生，民族，籍贯，住 XXX 市 XXX 街， 是 XX 公司职工。
被申请单位：XX 公司，地址：XXXXXXX 法定代表人：XXX 任 XX 职务联系电 话：XXXXXX
请求事项请求劳动部门依法认定申请人在 XXX 时间受伤为工伤。
事实及理由：申请人是 XXX 公司职工，XXXX 年 XX 月被招入公司，担任 XX 工 作，在 XX 年月日上班时间，因为公司发生 XX 工作事故，致使申请人受到严重伤 害。申请人受伤后，在 XX 市 XX 医院住院治疗，现已治疗 X 个月，花费医药费 XX 元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核 实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
XX 县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：XX XXXX 年 XX 月 XX 日