退费申请书
_________________ 人民法院：
申请人诉 __________________ 的 ________________ 纠纷一案，贵院受理案号为 ( _________________ )
_________ 民初字第 ________ 号。贵院于 __________ 年 ________ 月 ________ 日 出具民事调解书，调解书中确认我方预交案件受理费共
______________ 元，由于调解结案减半收 取案件受理费，由贵院退回
_________ 元。现申请人特请求贵院将款项
____________ 元返还至申请 人指定的如下收款账户：
户名：
_________________
开户行：
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账号：
_________________
申请人(签名或盖章)：
年 月 日 申请人联系电话：
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