检验检测机构资质认定
申请书
检验检测机构名称（印章）：XXXXXXXX
主管部门名称（印章）：
申请日期：XXXXXXXX
广东省质量技术监督局编制
填表须知
1、本《申请书》须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。
2、本《申请书》填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。
3、本《申请书》“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（独立法人单位不需填此项）。
4、本《申请书》所选“□”内划“√”。本《申请书》的每一项须由检验检测机构如实填写，若出现不真实信息，将记入检验检测机构“诚信档案”。
5、本《申请书》须经检验检测机构法定代表人及被授权人（适用时）签名有效。
6、本《申请书》适用于首次、扩项、复查、变更和其他申请。
1、概况
检验检测机构名称：XXXXXXXXXXXX建设工程质量检测有限公司注册地址：XXXXXXXXXXXXXXX
检验地址：XXXXXXXXXXXXXXXX
邮编：XXXXXX 传真：XXXXXXX E-mail
负责人：XXX 职务：总经理电话：XXXXXXXX 手机：XXXXXXXX
联络人：XXX 职务：技术负责人电话：XXXXXXXX 手机：XXXXXXXX
所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）：
地址：
邮编：传真：E-mail（必填）：
负责人：职务：固定电话：手机（必填）：
主管部门名称（若无主管部门的不填此项）：
地址：
邮编：传真：E-mail
负责人：职务：固定电话：
检验检测机构设施特点：
固定临时□可移动□多场所□
法人类别
独立法人检验检测机构
社团法人□事业法人□企业法人其他□
检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项）
社团法人□事业法人□企业法人□其他□
申请单位营业执照经营范围或事业单位法人证书宗旨和业务范围建筑材料、建筑结构、市政道桥工程、岩土工程、室内环境质量、地基环境质量、地基基础、建筑施工起重机械、建筑安全防护用品等质量检测。
2、申请类型及证书状况
资质认定
首次□扩项复查□变更□其他□
已获资质情况：
资质认定证书编号：XXXXXXXX 证书有效期至：二O二一年十二月一日
授权证书编号：证书有效期至：
验收证书编号：证书有效期至：
3、申请资质认定的专业类别
□00食品 01建筑工程 02建材□03卫生计生□04农林牧渔□05机动车安检□06公安刑事技术□07司法鉴定□08机械□09电子信息□10轻工□11纺织服装□12环境与环保□13水质□14化工□15医疗器械□16采矿冶金□17能源□18医学□19生物安全□20 综合□21 其他
4、检验检测机构资源
检验检测机构总人数：25名。
高级专业技术职称 3 名，占12 ％；中级专业技术职称 3 名，占12 ％；初级专业技术职称 6 名，占24 ％；其他13 名，占52 %。
检验检测机构设备设施资产情况。
固定资产原值：300 万元。
仪器设备总数：300台（套）。
产权状况：自有100 %；租用□%；合资□%。检验检测机构总面积2000m2。
检验检测场地面积：2000 m2；
温恒面积：300 m2；户外检验检测场地面积：0 m2。
场地产权状况：自有%；租用□%；其他□%。
多场所名称地点（适用时）：
5、附表
附表1：检验检测能力申请表
附表：授权签字人申请汇总表
附表：授权签字人申请表
附表3：组织机构框图
附表4：检验检测人员一览表
附表5：仪器设备（标准物质）配置表6、随《申请书》提交的附件
典型检验检测报告或证书（每个类别1份）（注：适用首次、扩项，根据评审组长需要再另行提供）
质量手册（1套）（注：根据评审组长需要再另行提供）
程序文件（1套）（注：根据评审组长需要再另行提供）
其他证明文件：
法人地位证明文件（适用于首次、复查）
独立法人检验检测机构需提供法人登记/注册证书
非独立法人检验检测机构需提供下列材料：
检验检测机构设立批文
所属法人单位法律地位证明文件
法人授权文件
最高管理者的任命文件
固定场所产权/使用权证明文件
管理体系内审、管理评审记录（适用于首次、复查评审）
从事特殊领域检验检测人员资质证明（适用时）□□□
□
□□□□□□□□
7、希望评审时间：年月日
8、检验检测机构自我承诺
本检验检测机构遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《检验检测机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。
本检验检测机构符合《检验检测机构资质认定评审准则》及相关评审补充要求。
本检验检测机构保证所提交的申请内容均为真实信息。
检验检测机构法定代表人签名：日期：
检验检测机构被授权人签名（适用时）：日期：
附表1：
检验检测能力申请表
检验检测场所地址： XXXXXXXXXXXXXXXXXXX
注：①“检验检测能力”应依据国家、行业、地方、国际、区域标准。依据其他标准或方法的，应在“说明”中注明；
②以产品标准申请检验检测能力的，对于不具备检验检测能力的参数，应在“限制范围”中注明；只能检验检
测“产品标准”的非主要参数的，不得以产品标准申请；
④多实验场所的检验检测机构，应按不同实验场所分别填写本表;
④本表对“家用电器”的填写仅为“示例”。检验检测机构可不受本“示例”限制，依据自身行业特点填写。示
例：“家用电器”，以汉字数字（一、二、三…)为序，设立通栏填写检验检测大类；以阿拉伯数字（1、2、3…）为序，填写类别(产品/参数/项目) ；以次级阿拉伯数字（、、…）为序，填写产品/参数/项目的名称；
⑤可使用xls文件格式制作。
附表：
授权签字人申请汇总表
①应按附表1的产品/项目分类表述申请的授权签字领域。
②备注填“维持”或“新增”。
检验检测机构最高管理者签名：
附表：第1页，共3页
授权签字人申请表
检验检测场所地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
附表3：
组织机构框图
独立法人实验室组织机构框图
注：①独立法人的应表明本检验检测机构内部和外部关系；
②非独立法人的应表明本检验检测机构在所在法人单位的位置，以及检验检测机构的内部和外部关系；
③直接关系（例如：行政隶属）用实线连接，间接关系（例如：业务指导）用虚线连接。
附表4：
检验检测人员一览表
检验检测场所地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 第 1 页，共2页
附表4：
检验检测人员一览表
检验检测场所地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 第 2 页，共2页
注：与检验检测工作无关的人员无需填写（如财务、后勤人员）。
附表5：
仪器设备（标准物质）配置表
检验检测场所地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXX 第1页，共2页
附表5：
仪器设备（标准物质）配置表
检验检测场所地址：XXXXXXXXXXXXXXXX 第2页，共2页
注：①申请时，该表的前4项与《申请书》附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写，序号可以不连续；
②溯源方式填写：检定、校准、内部校准等；
③多实验场所的检验检测机构，按不同实验场所分别填写；
④确认意见分为“符合”和“不符合”两种，机构应对仪器设备检定校准的数据和结果进行分析，判断是否符合检验检测标准、技术规范、程序的要求。